３ 地域包括ケアシステムを考える

 以上のような、「財政危機下」の「人口減少下の少子高齢社会」において、高齢者を在宅で支える社会システムとして「地域包括ケアシステム」が構想されています。
 そこでの満たすべき条件を再整理すると、おおむね以下のようになります

  この構築のためには、公的サービスや地域の助け合い、行政のコーディネートを含め、都市部や地方の特性を踏まえて、仕組みを作る必要があります。
 24時間の入所施設は、その内部のサービスでケアは完結（内部完結型）します。それは「安心できるケアシステム」ともいえます。 ただ、入所すると、集団生活が基本になるので、自宅のような「きままで自由な暮らし」はできなくなります。
 地域包括ケアシステムは、ノーマライゼーションの理念で語るのならば、その施設で得られる「安心」と自宅での「きままで自由な暮らし」を、 地域で支え、実現しようとする試み（地域完結型）ともいえます。在宅で暮らすためには、ＩＡＤＬ（外出時に身だしなみを整えるなど日常生活を営む上で必要な動作）の改善、栄養の改善、何よりも利用者の生きる意欲、家族の安心感の確保が大切です。重度の高齢者を支えるためには、家族介護者はもちろん、近所の暮らしの助け合いも必要になるかもしれません。
 24年度改正は、そのような地域社会（地域包括ケア）の実現に向けた改正であり、そのため、次のようなサービスの創設及び再整理を行いました。

1. サービスの創設
   • 施設と同様に24時間の介護看護に対応するために「24時間定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の創設
   • 通所・訪問・宿泊を行う「小規模多機能型」と「訪問看護」を一体的運営する「複合型サービス」の創設
   • 一定の空きベッドを利用して受け入れを可能にする「緊急ショートステイ」の介護報酬化
2. 医療と介護の加算による連携の誘導
   • 医療連携加算の見直し
   • 退院退所加算の見直し
   • 緊急時居宅カンファレンス加算の創設　等
3. 在宅で自立支援のために
   • 自立支援型ケアマネジメントの推進
   • 自立支援型訪問介護（訪問リハとの連携）
   • 機能訓練の充実（通所介護）
   • 短時間型通所リハビリテーションにおける個別リハビリテーションの充実
   • 介護老人保健施設の在宅復帰支援機能の強化　等
4. 重度化への対応（介護老人福祉施設、グループホーム等）
   • 施設の重点化・機能強化を図る観点からの、要介護度別の介護報酬設定
     サービスの利用者を重度者に傾斜するよう報酬で誘導
   • サテライト型小規模多機能の創設・泊まりの場の拡大
5. 生活機能の向上を図るためのサービスの重点化（予防給付）
   ＩＡＤＬや生きる力の引っ張りだし
   • 選択的サービス複数実施加算（新規)→複数のプログラムを実施した場合の評価
   • 生活機能向上グループ活動加算（新規)→利用者の生活機能向上を目的に、日常生活に直結したプログラムをグループで行った場合
6. 入所施設に変わる居宅系の入所の場や、新たな高齢者向け住宅の創設等

 入院・入所施設の抑制を行う一方で、在宅での生活を支援するために、新たなサービスやサービス内容の見直しを行ってきましたが、 在宅系の入所サービスについても次のような拡充を図っています。 表４にあるように、グループホームは、現状投影数の1.37倍の整備を、小規模多機能に至っては、5倍の目標値を掲げています。また、これとは別に「サービス付き高齢者向け住宅の整備の目標」を掲げています。これらの居宅サービスにより、医療介護連携を円滑に実施し、退院退所連携、生活レベル改善のための機能訓練等も効果的に行うことで、全体として「在宅で生活できる限界点」を高めようとするものです。