評価結果

施設サービス計画を多職種間で共有し、計画に基づいた支援を行っている。目標計画の達成度を毎月評価・確認している。施設サービス計画は半年ごとのモニタリングを行い、状態に変化が生じた場合に随時見直しを行っている。評価の内容は職員間で共有し、各職員が収集した情報や記録を確認し、会議で計画内容の妥当性や変更の必要性を検討している。利用者の状況把握に努め、一つひとつの目標を達成していけるよう支援に取り組んでいる。

利用者や家族の意向を尊重して、一人ひとりの個性や生活習慣を入所時に聞き取っている。入所前の習慣等を継続できるように配慮している。入所後は利用者とのコミュニケーションを重視し、職種を問わず利用者の日常の会話から聞こえてくる要望や苦情を汲み取ることに努めている。利用者自身の言葉をよく検討し、これまでの人生で培ってきたその人らしい生活に施設生活を近づけられるよう、施設サービス計画を作成する際に留意している。

各種会議等で施設サービス計画作成に向け多職種で話し合い、専門的な意見を取り入れ計画に反映させている。利用者の様子や変化は、フロア会議で検討している。また、情報を参考に多職種が協働して計画の目標や内容について、適切な意見を伝える体制を整えている。施設サービス計画は個別機能訓練計画や栄養ケアマネジメント計画とも連動し、状況や状態に応じて計画の見直しを行っている。会議は職員同士のコミュニケーションや情報共有の場となるよう取り組んでいる。

利用者への食事の提供や水分・栄養補給、おやつの提供は、一人ひとりの摂取状態を随時把握した上で適切な食事形態・介助方法での提供を心がけている。食事形態は、利用者の咀嚼や嚥下の機能・栄養状態・食欲等に応じて、個別に対応している。常食、一口大、粗キザミ、キザミ、極キザミ、ペースト等、多様な形態で提供している。口腔機能と嚥下機能評価に基づき、魚や繊維の多い野菜や食べにくいものでは、粗キザミから極キザミやペースト等、歯茎でつぶせる、やわらかい食事を提供している。

管理栄養士を中心に多職種による連携により、全利用者の栄養ケアマネジメントを実施している。体重の推移、食事と水分摂取量の記録、血液検査結果等を基に、低栄養のリスクを把握して個別の栄養ケア計画を策定し、リスクに応じて定期的に評価を実施する。管理栄養士は朝夕の申し送りに参加したり、毎月の食事委員会では食事形態や自助具等について多職種と話し合い、利用者の状況に応じた食事環境の提供に努めている。高リスク者には高蛋白・高カロリーのゼリー等の提供や食事以外の機会に栄養補助食品を活用し、低栄養の予防と改善に取り組んでいる。

多職種が連携して、利用者ができるだけ経口摂取できるように、食事の形態を調整したり食事にトロミをつけるなど配慮している。栄養ケア計画は、嗜好調査による利用者ニーズの把握、家族の意向を反映している。栄養状態は体重、BMIの定期（毎月・3ヶ月・半年）変動、アルブミン値等の評価、3食・おやつの4食での摂取量、水分量を把握・検討し、定期的なモニタリングと評価をして計画を見直している。利用者の体重減少や心配な時に相談しやすい職場環境があり、管理栄養士や医務課との連携を図りながら健康の維持増進に取り組んでいる。

利用者の嗜好を反映した食事の提供に努めている。季節の行事や祭事の食事を工夫し、端午の節句や土用の丑、納涼祭、敬老会等、外出や面会が難しい中でも様々な季節感が味わえ、変化に富む楽しみの場を提供している。月1回の郷土料理では旅行気分を感じられたり、出身地が懐かしく感じられるようなよい刺激となるよう工夫している。誕生日食では利用者の希望を反映した献立で提供している。毎月パンの日があり、サンドイッチ等を楽しめる。毎週金曜日には魚か肉の主菜を選べる選択食を提供している。

食の提供場面において自ら選択する機会を作り、利用者の食を通じた心身の自立援助の支援につながっている。また、毎週嗜好調査を実施して、嗜好カルテ作成を行い、一人ひとりの好みの把握に努めている。利用者の嗜好を反映した選択食の提供は、献立を選ぶ機会を増やし、食べたいという意欲を起こさせる場となっている。利用者ニーズを把握する手段として、フロア介護職からのフィードバック、管理栄養士と給食委託業者が利用者への聞き取り調査を行っている。「嗜好調査フロア訪問記録」に記録し、結果を検討して献立調理業務の改善に活かしている。

安心・安全・楽しみのある食事を目標に、利用者の生活リズムを大切にした支援を心がけている。食事の席は利用者の身体状況や利用者同士の相性、介護や見守りの必要性等を考慮して対応している。食卓は高さが調整できるテーブルを使い、椅子や車椅子での姿勢を調整し、個々の利用者に合わせた自助具を使って食事環境を整えている。食事は温冷配膳車で運び利用者の着席に合わせて配膳し、温かいものは温かく、冷たいものは冷たく提供し、適温で美味しく食べられるように配慮している。食事時間の変更は可能な範囲内で柔軟に対応できるように努めている。

安全で快適に入浴できるように利用者の状態や意向に応じて、チェアイン浴・ストレッチャー浴の2種類の入浴形態にて対応している。入浴は曜日毎に入浴形態を分けて午前から午後を通して実施し、利用者の状態を把握している職員が介助している。入浴委員会では各フロアの入浴委員が参加し、入浴形態や入浴表等の見直しを行っている。入浴表には各利用者の入浴時の希望、誘導や介助時の注意点、皮膚の処置の有無、入浴方法や入浴形態の変更等を記載している。重度者が増え業務負担が増加する中、安全な入浴に取り組んでいる。

入浴の誘導または介助の際は利用者の羞恥心に配慮している。入浴のマニュアルや研修にて「声をかけて衣服を脱ぐことを伝える」、「露出部が少ないようにタオルをかける」等、利用者の羞恥心や気持ちに配慮した内容が明記されており、手順に沿って誘導や介助を実施している。外部から室内が見えないように、脱衣室や浴室内に仕切りカーテンを設置してプライバシーの保護に努めている。認知症等で誘導に時間がかかる時や拒否がある時は無理強いせず、人を変えたり時間をおいてから声かけを試みる等、利用者の特性に応じた工夫をしている。

快適に入浴できるように連絡ノートやADL表を活用し、個別対応の情報共有を行っている。また、新たな職員が介助に入る場合は最低8回経験してから業務に就く等、安全な入浴支援ができるよう実務研修を行っている。脱衣室や浴室内の移動や移乗は転倒や転落リスクが高く、体格の大きい利用者も増え、移動用リフトを入浴に導入している。季節湯としてゆず湯、リンゴ湯、しょうぶ湯等を提供している。入浴の材料は地域の銭湯組合からの寄付協力を得ている。利用者が寛げる音楽をかけたり、脱衣所には富士山の写真を飾る等、入浴環境の改善に努めている。

利用者一人ひとりの排泄の有無やタイミング、回数、定時対応に加え個別状況に合わせた支援等を、排泄表に記録して状況を把握している。また、排便チェック表は表の冒頭に目安となる便の量や形状を図で載せており、どの職員も記入しやすいように工夫している。介護、看護の職員が連携し、水分や食事の摂取量と排泄のバランスを確認して、体操や食生活・生活リズム等の様々な視点から援助方法を検討している。自然排便が難しく下剤による調整を必要とする利用者も、下剤による身体への負担を減らすように努めている。

利用者個々の生活リズムに合わせたトイレ誘導、身体状況や褥瘡に応じたパンツ・オムツ・パッドの選定、ポータブルトイレの安全な設置場所等を検討し、排泄の個別支援の向上に取り組んでいる。オムツ交換は清拭車を使わず保温バッグを持参し個別ビニールに入れ都度捨て、臭気対策、感染防止対策に努めている。排泄時の介助と誘導は、手順書に沿って羞恥心に配慮している。日中のおむつ使用者全員に陰部洗浄を行い、清潔を保つことで褥瘡や感染症予防に努めている。ポータブルトイレはチェック表を使い、洗浄消毒、臭気防止をしている。

排泄委員会では各フロア排泄委員と医務課が協力して排泄支援を検討し、方法や形態の提案・指導、物品の検討等を実施している。指導しやすく受ける側も分かりやすい指導用マニュアルや、職員が変わっても継続指導が行えるよう進捗状況を把握できる教育達成シート等を作成し、職員が習得すべき排泄支援の技術や配慮すべき点を学べるようにしている。尿量や排便状況の把握を通じて失禁を減らし、皮膚トラブル発生や尿路感染の防止に取り組んでいる。排泄委員会では支援技術の向上を目指し、資料作成や研修を実施している。

施設の入所時に身体状況や移動動作や関節可動域について確認し、利用者自身の持つ力を生活に活かせるよう支援を検討する。身体状況や意向に合わせ、自立歩行・手引きによる介助歩行・歩行器・杖・車椅子等の移動方法を選択している。ケース会議では個々の利用者の居室のベッド周りの環境整備や適切な移乗・移動動作について見直し検討を行っている。移動支援を行うことで、関連する機能や動作の維持・改善となるため、食事・排泄など様々な日常の活動も機能訓練の一つとして捉え、生活リハビリとして多職種が連携協力して取り組みを行っている。

機能訓練指導員を中心に多職種が連携して、利用者の安心・安全に移乗・移動動作ができるように適切な介助方法の実践に取り組んでいる。正しい車椅子での姿勢を保つため、座面の高さや幅が利用者の身体に合うようにクッションを使ったり、フットレストの位置を調整している。移乗介助はスライディングボードを使用したり、職員が2人介助の実施や皮膚の弱い利用者にはタオルで皮膚を保護しながら行う等、利用者の身体状況に合わせた対応をしている。拘縮やマヒがある利用者には、移動移乗時のリスク、必要性等、優先順位を決め車イスの選定をしている。

車イスは本人の状態に合わせて選定している。重度化に応じて自動ブレーキ機能付き車イスや背もたれを倒せるリクライニング、背もたれと座面を一体的に倒せるティルト式車いすの必要性が増している。施設で保有している車椅子の老朽化が進み種類も限られているため、購入だけでなくリースを活用した利用者に合わせた福祉用具の導入も行っている。また、福祉用具の補充や購入を通して、機器の安全な利用と介護負担の軽減に向けた環境整備にも取り組んでいる。

機能訓練指導員を中心に、利用者ごとに個別機能訓練計画書を作成し、機能訓練や生活リハビリ等を行っている。計画は利用者、家族の意向や要望を確認した上で作成し、多職種と協議して機能訓練を行っている。プログラムは3ヶ月ごとにモニタリングし、6ヶ月ごとに計画を見直している。機能変化がある場合や入退院等の大きな変化が見られた時には、計画を見直し、目標やプログラムを変更している。日常の生活動作にも訓練的な要素を取り入れた生活リハビリの支援を提供できるよう、多職種で連携して取り組んでいる。

日常生活の中で機能訓練を取り入れた生活リハビリを実施している。機能訓練指導員と介護職で連携を図り、トイレと居室間の手引歩行やベッドから車イスに移る際に自力で立位を保つ機会を設ける等、日常生活の中にリハビリを取り入れている。ベッド上の時間が長い低体力の利用者の場合は、マッサージや関節可動域訓練等の個別リハビリに加え、離床して食事をとる等、ベッドから離れた場への参加も体力の改善につなげるために取り組んでいる。生活リハビリの具体的な取り組みについては、施設サービス計画書に明記し職員間で共有している。

利用者の生活環境を考慮して身体状況に応じた福祉用具を選択している。車イスでの正しい姿勢保持については、機能訓練指導員を中心に検討している。操作動作の自立やずり落ち防止、褥瘡予防等を考えて様々な機能のクッション等を活用し、快適に座ることができるように配慮している。居室での車イスやポータブルトイレの置き方は、ベッドとの間で行う移乗動作を考えて、安全で利用者が使いやすいように工夫している。車イスを含めた福祉用具の点検、整備は機能訓練指導員や介護職員や介護支援専門員等が中心に行っている。

看護職を中心に多職種で情報共有を図り、利用者の健康観察を行い変化の早期発見に努めている。毎朝体温と血圧を測定し、体重測定は月1回、健康診断は年1回実施している。施設の内科嘱託医が週２回来苑して診療を行い、担当している利用者や職員からの相談に応じている。また、体調の急変時にも担当医が対応する体制が整っている。外部の医療機関を受診する際には、看護職が付き添い経過や状況を介護職に報告している。その他には歯科診療は毎週実施、褥瘡専門医は月2回来苑する等、協力病院と連携して利用者の健康管理を行っている。

「薬の事故（誤薬・落薬）ゼロ」を目指してマニュアルを整備し、手順の厳守を職員に指導して誤配薬防止に取り組んでいる。朝・昼・夕で薬袋と配薬トレイに分けて、準備段階から複数の職員でチェックしている。服薬介助時は、利用者の名前を声に出して、利用者が薬を飲み込むまで見届け、空の薬袋を回収して確認している。口腔ケアについては介護職がフロアで口腔体操を実施し、週2回は歯科衛生士が来苑して利用者の口腔内の状況を確認したり、職員に口腔ケアの指導を行っている。診療が必要な場合は歯科医が毎週来苑しており、その都度対応している。

看取りケアについては看取り加算を算定し、希望がある場合に対応している。看取り期には個室または自室で家族の面会を随時行えるようにし、病状の変化に迅速に対応できるようケース記録を活用し、状態とケア内容を記録して経過を把握し、センサーを導入して利用者の状態を見守る態勢を整え、居心地よく穏やかな環境で過ごせるように配慮している。また、緊急時対応マニュアルを整備し、救急法等の実技研修を実施し利用者の急な体調変化に備える体制を整備している。夜間帯は当番の看護職員が電話連絡を受ける体制を整えている。

就寝前や起床後の着替えについては入所時に意向を確認し、利用者と家族の希望に応じて介助をしている。着替えの動作は利用者自身で行うよう働きかけ、自力では困難な動作を職員が介助している。利用者の中には更衣動作が負担になったり、更衣に対して拒否を示す場合もあるため、入浴時に必ず衣類を交換している。また、就寝時や食事後に汚れを確認した時は、随時着替えをして清潔な衣類を身に着けられるよう努めている。衣類の管理や衣替えは居室担当者が生活相談員と連携し家族の協力を得て行い、季節に合わせた衣類を着用している。

朝の身だしなみは利用者一人ひとりの生活習慣や身体状況等を把握して対応している。起床後の洗顔や整髪等の支援が必要な利用者にはウエットティッシュ等を用いて洗顔介助し、整髪や男性の髭剃り等と合わせて身だしなみを整える支援をしている。入浴の前後など日中に個別援助の時間を設けて爪切り等の整容支援も一人ひとりに合わせて実施し、経過は記録して職員間で共有している。月2回訪問理美容があり希望者を募って利用している。日々気持ちよく過ごせるような環境作りに努めている。衣類管理や修繕や洗濯等は毎月ボランティアの協力を得ている。

居室で快適に過ごせるよう各部屋には温・湿度計を設置し、必要に応じて加湿器等を使用して環境を整えている。同室となる利用者同士の関係性にも配慮している。空調の風が直接当たらないよう風向に注意し、体調管理に配慮している。また、日中の離床を促して活動の機会を提供する等して生活リズムを整えている。夜間の排泄ケアでは睡眠への影響を考慮し、吸収量の多い長時間対応の排泄用品を利用する等、夜間の安眠につながるように支援している。昼夜の逆転や夜間時の不穏な様子が見られる場合は、朝の申し送りでその都度個別の対応を検討している。

利用者が主体的に日常生活が送れるように、個々の生活習慣や嗜好については健康面や他者に影響を及ぼさない範囲で柔軟に対応している。副食や菓子、飲料等も健康上問題がなければ、職員に申し出て持ち込むことができる。日中の過ごし方として、自室でテレビを観たり、フロアでの活動に参加する等、各人の意向で過ごすことができる。大相撲や高校野球を好きな利用者が多いため期間中は食事中にテレビを点けて観戦を楽しめるようにする等、柔軟に対応している。

利用者が施設での生活が楽しめるようにコロナを含めた感染症対策を行いながら、行事やレクリエーションに力を入れて取り組んでいる。各フロア職員による行事委員会、レクリエーション委員会が中心となり、計画・実施している。三大行事（納涼会・敬老会・お楽しみ会）はフロアを分けたり、２部制にする等、感染対策を施して実施している。納涼会の後にはテラスで花火大会を行うなど季節感を大切にしている。外出が難しい利用者はバルコニーで外気浴を行っている。家族との面会も再開し、行事への参加も制限付きで可能となっている。

隣接する公園と施設の間に入り口を作る等、近隣の理解と協力を得ながら、花見を継続することができている。花見は施設が力を入れているレクリエーションであり、重度化し体力面で外出が難しい利用者にとって貴重な機会となっている。花見での写真撮影は家族の面会に制限がある中、利用者の日常を伝えられる機会ともなっている。また、行事のない月にドライブに出かけ、街並みや景色を楽しむ企画も実施している。今後も工夫しながら行事やレクリエーション活動に力を入れていきたいと考えている。　

外出活動は主に車を使って緑の多い区立公園へ出かけたり、利用者が長年住み慣れた地元を巡るドライブ等を企画・実施している。施設の隣の公園では散歩や花見等を楽しむことができている。また利用者の希望を募り、デリバリー（ハンバーガー等）を頼むこともある。利用者が施設の外の空気に触れられるように、少しずつ外出の機会を増やしている。

少しずつボランティアの受け入を再開しており、デイサービスへ音楽演奏のボランティアが来訪する際は、特養の利用者も参加して生演奏を鑑賞している。また、介護の実習生の受け入れも行い、利用者が施設外の人と交流する機会がある。ボランティア希望の問い合わせには、まず区のボランティアセンターへの登録を勧めている。書道・絵手紙・折り紙・傾聴・三味線・体操・銭太鼓・保育園・幼稚園等を受け入れ、利用者が地域の一員として関われるように取り組んでいる。

必要な情報は職員から直接伝え、地域の動きやつながりを感じられるように働きかけている。行政や町会の回覧版等の情報は、フロアのカウンターや新聞ラックに掲示や設架して、利用者が見やすく手に取りやすいようにしている。地域のお祭りや盆踊り等に参加し、雰囲気を味わい住民との交流を楽しんでいる。また、施設で行う納涼祭や敬老会では、近隣の保育園の園児がデイサービスに来苑している。歌と手作りのプレゼントを贈る際には特養の利用者も参加している。

利用者の状態の変化や医療情報の変更等は面会時のほか、生活相談員が電話で随時家族へ伝えている。広報誌の「さんりんしゃ」は、利用者・家族・施設の三者で一緒に進んでいく意味を込めた広報誌で、月ごとの予定や誕生者、実施した行事等を記載し、家族へ送付している。また行事や日常の活動の様子をブログで公開しており、最新の状況を確認することができるようにしている。

高齢である利用者と家族が少しでも多く面会や交流の機会を持てるように、対応を検討している。再開した面会は検温の上、施設の食事時間を除き、居室で実施できるようにしている。利用者のターミナル期は医師と相談の上、24時間面会可能としている。納涼祭・敬老会・新年のお楽しみ会等の行事に家族が参加しており、利用者や職員との交流の場となっている。

現在家族会は高齢化もあり活動を休止している。そのため、電話連絡や面会、施設サービス計画への意向を確認する際に、家族からの要望や意見の聞き取りを行っている。また、施設サービス計画を送付する際に、意見等を問う用紙を同封している。家族向けにアンケートを実施し、回答内容を職員間で共有して支援に活かしている。