評価結果

支援の開始に際し、常に敬意を払って利用者と対峙することを心がけている。在宅生活に対する利用者の意向を把握するにあたり、コミュニケーションの技法について法人全体の研修や勉強会を通して学んでいる。言語的なコミュニケーションが困難な場合は、適切なコミュニーション機器の利用や言語障害に合わせて質問の仕方などを工夫し、可能であれば無料通信アプリ等も活用して意思疎通を図っている。家族や関係者からの聴き取りも重視し、多様な手段を活用して情報を収集し、利用者がこれからどのように生活していきたいか把握することに努めている。

支援に向け収集した情報はアセスメントシートのほか基本情報・個別支援経過記録に記載している。フェイスシートには利用者の心身の状況や生活環境、家族状況、経済状況、生活歴、生活への意向等を記載し、状況に変更が生じた場合には修正し、常に最新の情報を記載している。アセスメントシートには課題分析の標準項目に沿い情報を記入し分析を行っている。アセスメントでは「本人」「環境」「作用点」の視点に焦点を当て、利用者ごとに異なる課題の抽出や支援による可能性および変化の予測等を行い、居宅サービス計画を作成している。

利用者や家族との面接では状況に合ったコミュニケーション方法を取り、初回から全ての情報を聞き出すのではなく、コミュニケーションを重ね信頼関係を構築しながらその人となりを理解していくことに留意している。情報の収集に当たり、利用者が家族の前で言いにくそうであれば通所先で話を聴くなど、本音を表しやすい機会をとらえ意向を把握している。利用者、家族からの聴き取りのほか、介護支援専門員が観察して把握した情報、他機関からの提供された情報等などを日常的に分析し、利用者の課題を明らかにしている。

事業所では居宅介護支援における基本的な考えを「利用者ファースト」とし、利用者の意向の尊重に重点を置いている。支援に関する利用者や家族への説明は居宅サービス計画と利用票を用いて説明し同意を得ている。必要に応じてサービス利用の流れや介護・医療・福祉全般にわたる相談に対応する旨記載した事業所パンフレットを活用し、わかりやすい説明を心がけている。サービス提供開始後は支援経過を見ながら利用者および家族と相談や提案を重ね、利用者が主体的に目標達成に取り組める支援の実践に努めている。

利用者が望む生活像に沿う支援に向け、サービスの手段は介護保険以外の多様なサービスや社会資源を含め検討している。事業所では週1回の利用者情報等伝達会議などで介護保険外のサービスを含む新しいサービスの情報を共有している。サービスの資料は電子データ化して資料用クラウドに集約し、タブレット端末等を使用して訪問先で直に提示することができる。また、突然の介護状態に戸惑う相談者は介護保険についての情報が少なく、居宅介護支援の分野を超えた相談も多いため訪問医療や訪問看護等についての説明に向け内容や料金の情報を把握している。

在宅生活を支援していく過程で、時に利用者と家族の要望の違いや家族間の考えの相違、利用者の希望と支援者側の見解が異なる事態が生じる。介護支援専門員は主治医や関係者と話し合いを重ね、サービス担当者会議で専門職の意見を説明するなどサービス利用の必要性について利用者や関係者の理解を得ることに努めている。利用者と家族等支援者ともに納得できる形で支援を進めていくため、介護支援専門員は利用者の立場に立ちつつ、関係者が意見を言いやすく良い話し合いができるよう専門性に基づいたコミュニケーションを図る調整役を担っている。

アセスメント情報と居宅サービス計画の内容は、サービス担当者会議後に居宅サービス計画書とサービス担当者会議録を各関係者に配布して関係者間で共有している。サービス提供事業者とは日常的に連絡を取り合う関係を作り、利用者の意向や目標・支援方針・サービス内容について関係者が共通の理解を持ち、事業所ごとの個別介護計画に反映することができている。利用者家族には計画書を送付、提示し、内容を説明している。介護支援専門員が作成した居宅サービス計画に沿い利用者を支える関係者が統一した支援を行っている。

サービス担当者会議は短期目標の設定期間に合わせ概ね6ヶ月ごとに開催するほか、家族やサービス提供事業所、医療機関等と連絡を取り合って、利用者の状態の変化を速やかに把握できるようにしている。必要に応じてこまめにサービス担当者会議を開催し、関係者間の情報共有や意見交換を通して利用者状態に合わせた支援を提供できるよう居宅サービス計画を見直している。利用者の状況やサービスに対する意見、目標の達成状況などの情報はアセスメントの根拠として居宅サービス計画に反映している。

単身、独居、認知症、経済問題等を抱える高齢者の支援には自治体や地域包括支援センターと連携し支援に当たることが多い。地域包括支援センターとは包括が開催する地域ケア会議に参加したり、事業所で実施する事例検討会に地域包括支援センター職員が参加するなど日常的に交流している。自治体に対しては市役所の担当課に随時相談したり自治体主催の研修会に参加している。高齢者の経済問題については社会福祉協議会と協働し、成年後見制度の申し立てを支援するケースもある。

居宅サービス計画の援助目標に沿ってサービスが提供されているかを確認するモニタリングは、支援の開始直後は細やかに行ない、通常は月1回以上、利用者宅を訪問して実施している。またサービス提供事業所からの毎月の報告に基づき、サービスに過不足がないか、利用者の自立を促がす支援が提供されているか確認し、必要な調整を行っている。モニタリングの経過はサービス提供事業所からの連絡事項を含めモニタリング表や支援経過に記録している。記録は所内の職員間で共有し、担当介護支援専門員が不在でも状況を把握できるシステムになっている。

サービス利用開始後は、生活や環境の変化が利用者に及ぼす影響について注意して様子を観察している。サービス利用中に電話連絡で様子を確認することや訪問サービス提供時の同席、通所介護や短期入所の事業所へ訪問して直接利用者の話を聴くなど、利用者の状況に合わせて対応している。利用者からの感想については肯定的な反応を返し、利用者が自信を持ってサービスを利用できるように働きかけている。またサービス提供事業所から利用状況の報告を受けて状況を把握し、経過については支援経過やモニタリング表に記録している。

利用者とサービス提供事業所との関係はサービスの効果に影響するためモニタリングでも注意して確認し、利用者の表情や口調から言葉として表出されない思いを汲み取ることに努めている。利用者や家族には不満や違和感等があればすぐに申し出るように伝え、事業者にもサービス提供上の支障等があれば早めに連絡するよう依頼し、早期の調整を図っている。サービス利用の主体は利用者であるという基本的な考え方に基づき、利用者が事業所を選択できるように、事業所の特徴や料金などについて十分な情報提供に取り組んでいる。

定期のモニタリングは月1回、利用者宅を訪問して実施している。訪問時は利用者と家族から普段の様子や生活環境の変化、サービスの提供状況と感想、計画の目標達成度などを細かく聴き取るとともに生活場面を具体的に確認している。合わせてサービス提供事業所に連絡し情報共有や意見交換を行い計画の目標設定が適切であったか、支援の効果が見られるか確認している。モニタリングの内容はモニタリング表や支援経過に記録し、居宅サービス計画を修正・変更するときは評価表を作成し、次の居宅介護サービス計画作成につなげている。

定期のモニタリングでは新たな希望や困りごとがないか聴き取りをして、会話だけでなく顔色や痩せていないかなど観察して生活状況を把握している。利用者の心身の状態や家族を含めた生活環境の変化を早めに察知するよう努めている。利用者のかかりつけ医療機関とも日常的に連携を持ち身体状況に変化があった場合は随時相談している。サービス担当者会議で専門職から意見を聴取したり、事業所内でも情報を共有し多様な職種からの意見を参考に居宅サービス計画の見直し、作成を行っている。利用者の状況に応じた迅速なサービス調整に取り組んでいる。

居宅サービス計画は定期の6ヶ月で作成し直すほか、利用者の状況の変化に応じて修正や見直しをしている。利用者の心身の状態が低下した時だけでなく、サービスを利用していく中で状況が改善した場合にも再アセスメントを実施しプランの変更を検討している。提供されるサービスの変更に不安を感じる利用者がいるが、新しい情報を提示すると利用者が興味を持ち現状の打開につながることもあり、介護支援専門員はサービス内容や回数・量を変更する際には利用者や事業所と相談をして利用者が納得する居宅サービス計画に変更している。