評価結果

ケアプランは、入居前の面談のアセスメント表や家族等に利用者の生活歴や性格等をアンケートで情報を集めたり、希望等を聴き取りこれまでの生活や習慣を入れて作成している。毎日の実施記録の「モリタリング表」には「利用者の希望・要望」と「総合的な援助の方針」を上記し、その下に「解決すべき課題や目標・援助内容」を要約して記載しており、ケアプランを意識した毎日の記録で振り返れるように工夫している。１か月毎のモリタリングは、利用者の変化や特に注意して支援していくべきことを介護・看護の担当職員の視点で記載している。

ケアプランの援助内容は、画一的な箇条書きではなく、利用者一人ひとりの生活歴や身体状況、認知症状、性格等に合わせた具体的な注意点を含めた支援内容が記載されている。花が好きな利用者は、月２回花屋さんに切り花を届けてもらい、生け花を楽しめるようにしている。鰻が好きで近所のうなぎ屋まで食べに行きたい利用者には、うなぎ屋に歩いて行くことを目標に散歩に出るなどの歩く機会を設け、目標に向かって準備していることで生活の張りとしている。ホームは、できる限り利用者がその人らしく生活できるよう支援している。

ホームでは毎日夕方「モニタリング表」を管理者、看護師に報告する仕組みとしており、利用者の日々の様子を共有して、自立した生活が送れるようにしている。看護師が常駐しており、休日・夜間も電話やメールで24時間対応で連絡・相談ができるようにしている。日々の利用者の様子も把握しているので、体調の変化に早めに気づき対応ができている。内科医や調剤薬局の薬剤師にも利用者一人ひとりの状態やホームでの対応を説明し、各専門職が連携して利用者の健康維持に努め、自立した生活を総合的に支援している。

毎朝５時に起きる利用者が自発的に卵を割る、野菜を切るなどスタッフが見守りながら朝食作りをしている。昼食・夕食等は、盛り付けたり刻み食を作ったり、ドレッシングを何味にするか選んだり、お茶は番茶にするかほうじ茶等にするかを選んでもらい、スタッフが急須に入れて渡して湯呑に注ぎ分けている。入居当時は食器洗いを拒んでいた利用者が、スタッフと信頼関係ができると、声掛けするとすんなり食器等を洗ってくれるようになった例もある。家事はできることを無理強いせず、行えるように支援している。

自ら洗濯場に来て、スタッフと一緒に洗濯機を回す利用者には、階段の上り下りや屋上の物干し場に干したり取り込むときには付き添って、必要な支援をしている。キッチンでは包丁やガス等の危険な物を使用しており、複数の利用者が同時に包丁やはさみなど使用して調理するので、スタッフは一緒に調理をしながら利用者の行動に常に注意を払っている。行動を止めてしまうと自発的に動かなくなってしまうので、できる限り伸び伸びと自分の思うように過ごすことができるように支援している。

歩行や車椅子で買い物に行ける利用者には、近所のスーパーや衣料品店にスタッフが同行して、食品や衣類等を本人の希望を聞きながら選んで購入している。自分で行けない利用者は、衣類等生活に必要な物はメールで家族等に伝えているが、遠方等の事情で家族等が対応できない場合は、希望するものをスタッフが代行して購入している。オムツやパッドなどは家族等に了承をもらい購入している。区民健診や受診等は、家族等が対応できない場合は、スタッフ、看護師が協力して対応している。

毎月1回体重測定と毎日朝夕の２回検温と血液中酸素飽和度を測定している。食事、水分、排泄、バイタルなどを毎日各ユニット毎に「排泄・水分チェック表」に記録して、１日食事は1,500㎉、水分は1,000ｍｌ～1,500ｍｌを目安にして状況を把握している。低栄養の場合は、毎週体重測定して食形態を見直したり、補食の高カロリーゼリーやパン粥などを提供している。水分不足には、好きな飲み物や水分ゼリーなどを提供して健康管理をしている。必要時には看護師の指示で毎日血圧測定し、医師の診察時に報告して診断につなげている。

ホームでは日常生活動作全般を機能訓練と捉え、日課として朝の掃除や日常的に階段を使用しての移動を行い、買い物や散歩等を積極的に行っている。ケアプランの目標を「歩行の器具を使わず自分で歩くことができる」とした例では、「自分で引き続き歩けるように新聞を取りに行ったり、天気が良い日は散歩にお誘いし歩く機会を増やすように支援します」をサービス内容としている。また、転倒に備えて「プロテクターパンツの着用」と「夜間の転倒防止にスリッパを回収する」を支援内容に加えて、安全に歩けるように毎日、無理がないように支援している。

薬は利用者の状態により錠剤やカプセルの服用が困難な場合は、看護師が医師や薬剤師と相談して飲み込みやすいＯＤ錠に変えたり、砕くなどして問題なく服用できるようにしている。下剤は使用状況を薬剤師にも相談して調整している。各ユニットでは、薬の変更は、申し送りノートや個人記録等に記載して情報を共有している。マニュアルに沿って「薬ボックス表」で一人ひとりの薬を確認し、朝昼夕等の服薬介助までに３回確認して「服薬チェック表」に記録している。空薬袋は保管し、リーダーが誤薬が無いことを確認してからシュレッターで処分している。

ホームでは利用者がお互い関わりあう場面を大切にしている。季節の行事で正月、節分、花見、七夕、月見、ハロウィン、クリスマスなどユニット毎に利用者とスタッフが協力して食事を作りユニット間で料理を交換するなどして楽しんでいる。合同で花見や餅つきなども行っており、餅つきは、コロナ禍前は家族も参加して８㎏のもち米をついて盛大に行っていたが、現在はユニット毎に見学の時間と順番を決め、４臼の餅を合いの手を入れながら利用者も一緒についている。つきたての餅は美味しく食べたり、正月の雑煮にして楽しめるようにしている。

ホームでは喫煙、飲酒は医師と相談し健康上問題が無ければ可能としている。喫煙は建物内は禁煙で１階の東屋で喫煙できるが、現在は喫煙者はいない。飲酒は、入浴や行事の日にビールを飲めるようにしている。外出・外泊は原則自由としており、外出は６月から再開してスタッフが付き添い、映画鑑賞や外食、買い物等に出かけることが増えている。天気が良い日や落ち着かないときなど運動や気分転換に、個別や小人数で近所の公園等を散歩するなど利用者の意思を尊重し、楽しめるように支援している。

設計段階から住宅専門の建築家がデザインに拘り、目の前の公園を活かしたつくりで、自然を感じることができる温かみがある環境となっている。建物は、歩行の障害となるような配線や段差は無く、ユニットごとに変化をつけ、キッチン、ダイニング、リビングなどは充分な広さと採光を確保している。車椅子の利用者が増えているが、自操ができている。リビングにはソファーを配置し、所々にコーナーを設け一人でゆっくりできるスペースを作っている。調理や洗濯等で使用した包丁や洗剤等の危険な物は、使用後倉庫に鍵を掛けて保管し安全に配慮している。

コロナ禍前は全体での家族懇談会を年２回開催したり、９月には懇親会として地域住民・スタッフ・利用者も一緒に食事を作り・会食会や餅つきで家族等との交流の場を作っていた。今年６月には久しぶりに、家族懇談会を各ユニットごとに開催して面会について意見を聞き、意見等を踏まえて10月より、コロナ対策したうえで予約するなどの制約はあるが、キーパーソンとは対面での面会を再開して交流できるようにしている。

利用者の毎日の生活の様子を詳細に記録したモニタリング表に写真を２～３枚添えて毎月郵送している。福祉サービス第三者評価の利用者調査で家族より「毎日の様子を詳細に記録したモニタリング表を送ってくださるので安心」や「グループホームでの様子が手に取るようにわかる」などのコメントがあった。ほとんどの家族等とはメールで連絡を取り合っており、随時家族等からの要望や利用者の変化で気になることがあった時に連絡・相談するなど、家族等と連携して支援している。

入居時に「重度化した場合における対応に係る指針」を説明して終末期についての意向を確認し、看取り希望の場合は、「同意書」を取り交わしている。終末期に近づいていると判断した時期に医師が同席してカンファレンスを開き、ホームでできることを説明して改めて利用者・家族等に、意向を確認して対応している。昨年は８名看取りを行っており、コロナ禍ではあるが、いつでも面会を可能とし、利用者と家族等が最期の時を大切に過ごせるよう支援している。海外在住の家族とは、音声・ビデオ通話で画面を通して最期の時を支援している。

管理者が自治会と商店会の役員をしているので、会議に出席するなどして地域情報を収集している。地域の祭りは10名程度が参加し、子ども神輿を楽しんだり、出店で買い物して祭りの雰囲気を味わい楽しむことができた。自治会主催の日帰り旅行への参加は自治会の同意が得られなかったので、積極的に地域住民にグループホームへの理解が深められるように働きかけ、利用者が地域の一員として交流ができるよう支援していくとよい。

毎日の食事の献立は、家庭料理を中心に利用者とスタッフで相談しながら決め、近くのスーパーへ週に何度か買い物に出かけている。利用者が徒歩や車椅子でスタッフと一緒に出かけ、食材や利用者が食べたいものを選び購入している。また、入居当初に落ち着かなかった利用者に好きな麻雀を楽しむことができるように家族の協力で、近くの都営住宅の麻雀の会に参加して楽しむことで、ホームの生活に馴染むことができた例がある。さらに、地域資源を利用して楽しみを増やして行きたいと考えている。

グループホームを知ってもらうため、ハロウィンを企画して近隣の子どもに呼びかけ、20名の子どもが母親と参加した。施設の外のドライエリアを回ってもらい、ガラス越しに利用者と手を振ったり、利用者がお菓子を配り、楽しいひと時を過ごした。また毎年、近くの小学生の職場見学や中学生の職場体験を受け入れ、外から施設の様子を見学したりグループホームや認知症について説明し理解を図っている。さらに、30名以上の民生児童委員の見学を受け入れ、認知症高齢者への理解を深めている。