評価結果

それぞれの利用者の特性に配慮し、個別の情報や要望を聞き取っています。視覚、聴覚障害のある利用者に対して分かりやすい声掛けや筆談を交えたり、家族にも聞き取る等の工夫をしています。症状に日内変動がある利用者宅への訪問は、状態が安定する時間帯に合わせる等、きめ細かな対応を心掛けています。良好なコミュニケーションを通じて利用者家族の要望を引き出し、把握することに努めています。事業所には４名の主任介護支援専門員が在籍し、事例検討等を通して対応方法の検討や情報共有を図っています。

地域包括支援センターや家族からの依頼を受けた際に得た情報は、新規受け付けシートに記載されます。利用者の個別の情報や要望については、初回訪問時のアセスメントや、毎月のモニタリングにおいて確認、把握しそれぞれのシートに記載されます。また、それぞれのシートに利用者本人と家族の意向も分けて記載しています。アセスメントシートは基本情報から心身の状態、介護力や居住環境等２３の項目があります。各シートの内容を含め利用者に関わる全ての記録は、「経過記録」にもリンクしており介護システムにより管理されています。

利用者が望む生活像の把握については、主にアセスメントシートの生活状況と主訴の項目内容を基にしています。利用者、家族への聞き取りの他、定期訪問時には表情や生活環境の様子、福祉用具の使用状況等の確認も行っています。また、サービス提供事業者からの利用時の様子等を含む情報提供や、かかりつけの病院からの情報提供を精査しながら経過記録やアセスメント、モニタリング等で生活課題の分析を行い、サービス計画に反映させるようにしています。

主にアセスメントの中の生活状況と主訴の項目に当たる内容から、利用者の望む生活像を見出しています。サービス担当者会議における主治医の判断も仰ぎながら、無理強いしないその人らしさを大切にしたサービス計画となるようにしています。当事業所は「地域のコンビニ介護屋さん」というキャッチフレーズで身近な存在を意識した支援を行っています。また、サービス計画書作成にあたっての基本的な考え方にある自立支援の視点については、利用者本人にも分かりやすい説明と書き方で、理解を得られるようにしています。

法人本部で収集した情報、その他自治体や地域包括支援センター等からの情報も含め保険外サービスの情報も多く収集し、介護保険サービスと併せて情報提供を行い、サービス計画に取り入れています。介護保険サービスの利用に繋がらないケースには、保険外サービスでのお試し利用で気軽に体験してもらっています。利用者の意識に変化がみられた事例や、個々の利用者の様々なニーズに柔軟に答える仕組みを整える為にも、必要に応じて保険外サービスを組み込んだサービス計画書の作成を行っています。

利用者と家族の意向が異なる場合や、直接的な話し合いを避けたい内容の場合など、その時々に応じてサービス担当者会議等での話し合いのメンバーを変えたり、それぞれから個別に話を聞き取る対応を行い調整を図っています。利用者と利用者を取り巻く関係者のニーズの違いに関しても、各サービス事業者や病院とも連携し、必要な資料や検査データを基に、利用者が理解できる言葉で丁寧な説明を行い、同意が得られるようにしています。

サービス利用開始前や居宅サービス計画の見直し時に、サービス担当者会議を開催し利用者家族の意向確認や情報共有を図っています。サービス担当者会議は基本的には利用者宅での開催となりますが、遠方の家族が参加する場合やコロナ禍では、状況によりオンラインや照会での書面回答等も活用しながら開催しています。各サービス事業者には、アセスメントの内容を利用者家族の了承を得た上で事前連絡により報告し、課題解決に向けた意見交換の場となるようにしています。

担当の居宅介護支援相談員は、各サービス事業者から、毎月のモニタリングの内容を月次報告書として受け取り、利用状況や課題に対するサービス内容が効果的に実施されているか等を把握する他、場合により直接サービス事業所に出向いて利用中の様子を確認しています。また、利用者本人家族からも毎月の訪問時や、電話連絡等で提供されるサービス内容に過不足がないか、見直しや変更が必要と思われる点はないか聞き取りを行います。利用者本人の状態変化や環境に変化があった場合にも、情報共有を図り意見を収集して必要な変更や見直しを行っています。

対応が困難なケースについては、事業所会議での話し合いや本部も含め、できるだけ自社内での解決となるよう努めていますが、必要に応じて管轄の地域包括支援センターの支援を受けながら対応しています。更には、自治体の介護保険課や生活保護担当、後見人や民生委員等状況に応じてそれぞれに連携して対応の調整を図っています。時には、「地域のコンビニ介護屋さん」としての地域商店街との繋がりを活かした支援も取り入れる等、地域全体との連携を図っています。

サービス提供事業者から利用者に提供されるサービスが、居宅サービス計画の援助目標に沿ったものとなっているか、個別の計画書やその他情報を得て確認しています。また、毎月の訪問によるモニタリングや電話連絡等で、利用者側からの聞き取りでも提供されるサービスについて過不足や問題がないか等の確認を行います。まずは、利用者家族の声を第一に聞き取り、必要に応じて計画の見直しに繋いでいます。

経過記録を含む、利用者の情報はパソコン内の介護システムで管理しています。その他、個別のファイルにも基本情報や契約書類、ケアプラン等がファイリングされており、必要時に確認できるようにしています。経過記録には、訪問時や電話連絡、メールでのやり取りも含め、支援内容やサービス提供事業者との連絡内容等全ての記録が入力され、管理されています。アセスメントシートやモニタリングシートともリンクしており、サービス計画書の見直し等でもわかりやすく確認できるようになっています。

利用者家族と、サービス提供事業者との関係性について、繰り返し行われるアセスメントやモニタリングを通して確認しています。特に、訪問サービスについては、利用者の生活空間の中で提供されるサービスであり、通所サービスとは違った配慮も必要と考えています。訪問ヘルパーの派遣等では、職業技術や経験もさることながら、利用者家族との相性も重要であるとして、小さなことでもしっかりと聞き取り、必要があればサービス提供事業者との調整を図って、両者の信頼関係の下で安心してサービスが受けられるようにしています。

担当の介護支援専門員は毎月の利用者宅への訪問により、聞き取りを行い援助目標に対する評価を行っています。前回のモニタリング結果との対比や達成に至らなかった原因についても、利用者本人と家族それぞれの意見を聞き取りモニタリング記録シートに記録しています。その上で介護支援専門員の評価を加え、今後の方針や対応策、更には総合評価と新たなニーズ、方針等に関する項目に今回のモニタリングに関する内容をまとめて記録して、経過を把握しています。

毎月のモニタリングの中で、援助目標に改善がみられなかったり悪化するような状況があれば、サービス事業者からの情報も併せ再アセスメントを行っています。再アセスメントの内容は、リ・アセスメントシートに記録し管理しています。入院していた利用者が退院する際等、状態が大きく変化している際のアセスメントでは、病院との連携も図りながら退院後の生活を支援する為に必要な支援を盛り込んだ計画となるよう、アセスメント項目に沿って確認しています。

モニタリングにより改善が見られなかったり、悪化の傾向がある場合、また利用者の状態変化や環境変化等によりサービスの見直しや変更が必要と判断された場合には、利用者家族との話し合いやサービス提供事業者からの情報や意見を収集し、再アセスメントを経た後に居宅サービス計画の見直しを行っています。必要により、サービス担当者会議を開催し、具体的な話し合いを行いサービス計画の変更を行います。