評価結果

日常生活において、「新聞が読みたい」「散歩がしたい」「買い物がしたい」等の要望については、日々の生活の中で利用者の思いをくみ取りケアプランに反映させるよう配慮している。連絡ノートやボードなどによって把握した意向や要望は表に落とし込み、ケアプランに盛り込むことにしている。ケアカンファレンスではその表に基づいてケアプランに盛り込むか否かをケアマネジャーが確認する流れとしている。ただし、重度化や家族の高齢化などにより、本人や関係者からの要望の確認が行いにくくなっていることを課題としている。

ケアプランがどのように生かされ実践されているかについては、ケース記録や業務日誌などで確認することができる。ケース記録は介護ソフトにより時間ごとに記録される。そのため現場の介護職員の記録に留まらず、必要に応じて各専門職が記録したものが時系列に載り共有されている。介護職員・看護職員・機能訓練・管理栄養士は、それぞれが現場に赴いたり行事や利用者の日常活動を観察しながら問題解決のために連携し、支援に生かしている。また、多職種間の連携・協働といったチームとして関わっていく姿勢が職員間に定着していることがうかがえる。

食事形態は、主食が常食（約３６名）、全粥（約４０名）、ソフト粥（約１７名）、副食は常食（約３６名）、極刻み（約７～８名）、刻み食（約４５名）となっている。誤嚥防止を目的として「刻み食」は必ずトロミ対応としており、白身魚は餡でコーティングしたり、蕎麦は汁を餡にするなど安全に配慮している。また、生野菜を出さないことにも配慮している。さらに、必要に応じて「少量でエネルギーを摂り易い」「味が濃く感じられるので食が進む」「見た目がきれいなので楽しく食事が出来」る等のメリットがあるソフト食に変更している。

年１回、利用者全員を対象としてアルブミン値を測定して栄養状態を把握している。主食・副食・水分の摂取状況もチェック表で把握し、摂取状況が２０％未満は高リスク、３０～４０％は中リスク、７５％未満が低リスクと位置付けている。また、体重測定は月１回実施し、体重の５％が減少した場合は高リスク、褥瘡が出来た場合も高リスクとしている。高リスクの対象者には「形態があっているか」「本人の嗜好の確認を実施して摂取量を増やす」ことに配慮したり、食事の中にタンパクパウダーを混ぜるなど改善に取り組んでいる。

定期的な歯科や歯科衛生士の訪問によって、できる限り経口摂取ができるよう、利用者の咀嚼・嚥下状態の把握に努めている。食事前の嚥下マッサージや口腔体操、食後の口腔ケアなど、個別に応じて必要な支援を実施している。トロミを使用する場合にはケアカンファレンスで検討し家族にも了解を得ている。結果を踏まえ、食事形態や介護手順を見直して、経口での食事摂取が継続できるように取り組んでいる。歯科医・栄養士・介護職員、看護職員、管理栄養士、歯科医師が連携して状態を観察し、極力経口摂取が行えるよう支援している。

生活リズムを安定させることからも、できる限り決められた時間に喫食してもらえるように努めている。ただし、利用者が外出して遅くなったり、体調不良で定時の食事摂取が難しい場合には、食事時間を変更して提供するようにしている。衛生管理上、２時間を限度として栄養課で保存しているが、冷たいメニューは冷蔵庫で保存したり、温かいメニューは温存するなど出来るだけ美味しく喫食できるように配慮している。また、２時間を超えた場合には、サンプルストックしているものを提供したり、その場で簡単なものを作って提供する流れとしている。

利用者一人ひとりの身体状況に応じた、食事の提供に取り組んでいる。自立度の高い人・一部介助の必要な人・常に介助を要する人など、利用者一人ひとりの食事のぺースに合わせた座席が設定されている。席替えが必要になった場合には、利用者の同意や理解を得てから行うように努めている。極力入居者の意に添うように配慮し、臨席の方との相性によっては納得できる範囲での対応となっている。また、着席に合わせた形での配膳となっている。

入浴形態は①一般浴（約２５名）、②ミスト浴（５～６名）、③臥床浴（約１０名）、④座位浴（約１０～１５名）、⑤リフト浴（約５名）になっており、重度化傾向は否めない状況にある。一般浴は歩行が安定し、手引き歩行が可であり風呂で浮かないことを基準としている。ミスト浴は褥瘡や掻き壊しにより、一般浴に入れない利用者、臥床浴は座位が取れない、座位浴は立位が取れない、リフト浴は座位も立位も不安定などの基準を設けている。さらに、その日の体調によって形態を変えることにも配慮している。

認知症状の利用者に対する入浴支援については、表情をよく見て心情を把握し、夫々の個性やこだわり、納得に揃えた声かけを行うことにしている。例えば、①入浴の理由が医療に関係すると納得する利用者には「健康診断なので」「看護師さんが待っています」、②「風呂」というキーワードが嫌いな利用者には「チョット来て～」「お風呂掃除に行きますよ～」、③「怖い、怖い」と言う利用者には力のある男性職員が介助する、④男性に裸を見られるのが嫌な利用者にはカーテンする、などに配慮し、できる限り入浴してもらえるようにしている。

利用者一人ひとりの個性を尊重した入浴を行うために、持参したシャンプーや石鹸などを使用したり馴染みの職員の配置などを実施している。入浴後は、ドライヤーかけ・爪切り・水分補給などを行うことも決められている。浴室及び更衣室は、毎回掃除し脱衣所のマットは湿気を防ぐために毎回陰干しを行っており衛生面に気をつけている。マットについても、定期的に交換している。季節によっては、菖蒲湯、ゆず湯などの変わり湯を実施し、季節を感じながら入浴を楽しんでもらっている。

日中は、基本的にトイレで排泄できるように支援しており、座ることにより排尿できる人など個別性に応じた対応を行っている。全体的には、排泄チェック表をもとに個々の排泄パターンを把握し、自然に沿った排泄ができるように支援している。オムツを使用している場合は、不快な時間を少なくできるように心がけ、オムツは、数種類用意し個々にあったものが使用できるように努めている。誘導から介助・着衣まですべてにおいて利用者のプライバシーに配慮した支援を行っている。退院した利用者の４０％はトイレでの排泄に成功している。

１ユニットに１～２名の排泄係を配置しており、尿漏れの有無やパット内の排尿量などの報告を受けて見直しに繋げている。トイレ誘導時に「足が出ないことが有るか」「座位の不安定はあるか」「崩れてしまうことがあるか」等を確認して排泄係に報告し介助の見直しに繋げている。排泄係はユニット職員と検討して対応策を決め、分からないことがあればその都度リーダーかサブリーダーに確認することで個別排泄に取り組んでいる。介助方法変更の際には、申し送り、カンファレンスなどにおいて周知徹底を図り、環境整備までの話し合いを持つことにしている。

トイレは、毎日清掃を行いポータブルトイレについても使用後は、毎回清掃を行い消毒剤を使用している。定期的な消毒も行っている。また、汚染物や清拭タオルなどの処理は、マニュアルによって標準化された洗浄方法を実施しており、清潔が維持されている様子が確認できている。消臭対策も適切に行われており、清潔で快適な排泄環境が維持されている。施設見学の際にも、手すりなどの安全対策や定期の清掃により、適切な排泄環境が維持できていることが確認できている。

施設では自操用・介助用の車イス、リクライニング、歩行器、杖など各種の移動介助用品が揃えられている。重度化に伴い、約９割の利用者が車イスを使用している。利用者の状態変化に応じて必要の都度、機能訓練指導員と連携を図りながら状態に合わせた移動方法や車イスを選定し、安全確保したうえでの自立支援に取り組んでいる。移動方法についても、できる限り自立歩行を継続できるように努めており、トイレ誘導などの機会を通じた支援に取り組んでいる。

できるかぎりベッドから離れて、離床の機会を確保することが、利用者の残存機能の維持につながっている。安全で自立した移乗（移動）を支援するために、居室内の家具や備品などの配置に配慮している。居室内にポータブルトイレを配置する際には、利用者と相談の上、適切な位置を決定している。ベッドへの安全な移乗を支援するために、ベッドの高さを固定したり、可変式の介助バーを設置している。また、居室内の車イスの停止位置に目印を付けるなど、各種の取り組みを実施している。

各種の車イスを用意しており、利用者一人ひとりの状態に沿って提供している。また、必要に応じてメーカーなどの修理を依頼し、常に安全に使用できる状態を維持している。車イスの一般的なメンテナンスは清掃時に行うことにしており、基本的に夜勤者が実施することになっている。ただし、清掃やメンテナンスを実施した際の記録は残されておらず、管理基準も明示されていない。安全確保に不可欠なことであることを踏まえ、施設全体としての基準作りが望まれる。

機能訓練指導員として理学療法士や作業療法士を配置しており、「個別機能訓練実施書」を作成し、利用者の身体機能に応じた訓練計画が策定されている。利用者の重度化に伴い、積極的な機能向上を目指すことより日常生活の中での生活リハビリを重視し利用者の機能の維持につなげている。また３か月ごとにモニタリングで評価・見直しが図られている。職員の統一した介助と利用者が自ら移動・移乗動作を身体で覚えられるような訓練によって、自立支援を目指している。

入浴、排泄、食事などの日常生活における「生活リハビリ」や、各種のレクリエーション活動を通じて機能訓練の要素を取り入れた支援を充実させることに取り組んでいる。拘縮が進行した利用者の介助方法や訓練については、理学療法士が来設した時に相談し、指導や助言をもらうことにしている。また、作業療法士は必要に応じてクッションの設置方法を介護職に伝えたり、ポジショニングを確認するなどして改善に取り組んでいる。集団訓練は作業療法士が週１回カラオケ機能のプログラムを活用して体操を実施している。

ケアプランにもとづいて看護師を中心に医療的な支援に取り組んでいる。病歴、服薬内容（履歴を含む）が記載され、看護上の解決すべき課題とそれに伴い具体的な看護内容の記載がある。平常時の血圧や現在に至るまでの処置内容が記載されており、利用者の状態が詳しく把握できるようになっている。ケアカンファレンスには看護師も出席し、利用者の健康管理や専門職間での相互理解や連携について話し合いが持たれている。内科や精神科の配置医をはじめ訪問歯科医は約３０名を対象に、口腔ケア・義歯調整・抜歯等を実施している。

主治医の処方箋に基づいて処方された薬は分包され届けられる。医務では仕分けする際には処方箋と実際の薬をチェックしている。夕刻の申し送り時に、利用者名が記載されたフロアごとのケースに翌日の朝までの薬をセットしている。配薬は介護職員が担当し、薬袋に書かれた名前と本人であるかの確認をしながら配っている。マニュアルに沿ってダブルチェックを行っている。事故防止のために、工程ごとにチェック表で責任の所在を明確にした服薬管理が望まれる。

救急処置の連絡体制については事前に確認しており、マニュアルを作成し手順に従って進めている。終末期ケアを実施しており、家族、医師、看護職員、介護職員、施設長同席のもと医師より説明し、納得したうえで同意書を交わし開始している。入居時において終末期ケアの指針説明を行い、説明を受けた旨の署名をもらっている。利用者が食事介助をしてもご飯を食べられなくなった場合には、看護師が医師に連絡し、医師の指示を仰いで看護師を中心にカンファレンスを開催している。その後看取りケアプランに落とし込まれ、終末期ケアに入る流れとしている。

重度化の利用者が多く、麻痺や拘縮がある利用者には必要の都度更衣介助が行われている。拘縮があることで骨折等の危険性もあるため、職員間でそれぞれのリスクを認識し、慎重に実施している。起床後や就寝前の更衣支援を原則としており、メリハリのある日常生活を過ごしてもらえるようにしている。ただし、アセスメントやケアプラン、ケース記録へ詳しい内容を明記することを検討されたい。

毎朝のモーニングケアでは蒸しタオルで清拭、整髪、入浴後の爪きり、髭剃り等で整容が行われている。施設見学を行った際にも、衣類や髪形などは利用者一人ひとりの意向や要望に沿った装いとなっているように見受けられた。ただし、整容支援同様、支援内容については、個人別のケアチェック表の中に落とし込むことを検討している。理美容については月１回理容師が来所しており、利用者は定期的に髪をカットしている。ベッドリネンは定期的な交換とともに汚染時は速やかに交換をし、清潔な環境作りに努めている。

利用者が眠れない場合は無理をせず温かい飲み物を用意したり、本人持ちのお菓子を食べてもらうなどして、本人の気持ちを優先した対応に取り組んでいる。また、眠れない夜が続く場合には医師に相談して入眠剤を使用する場合もあるが、転倒のリスクがあるため安易に利用せず、日中に仕事を依頼したり声掛けを多くすることで日中起きてもらえるように配慮している。また、室温や湿度を適度に設定し、部屋を暗くしたり、習慣として畳が好みの人には和床にしている。

利用者の要望や意見を把握して、思い思いに過ごしてもらうことを原則としている。日中は共有スペースで過ごしてもらうことを推奨しているが、居室で趣味活動を行ったり、ベッドで横になったりすることも自由としている。共有スペースや居室間の移動についても自由とされており、好みに応じて施設内の各所で過ごせるようにしている。利用者一人ひとりの価値観や生活習慣を尊重しており、利用者本人から確認できない場合には、面会時に家族からの聞き取りによって、その都度意向を把握することにも取り組んでいる。

食堂、浴室、トイレなどの共有スペースや多床室などは、清掃が行き届いており、適切な環境が整備されていることが確認できている。家族との団らんやクラブ活動など幅広く活用できるコーナースペースが各階に設置されており、くつろげる環境整備にも取り組んでいる。利用者の気持ちを受容し、目線に合わせた支援を行っている。認知症の利用者には、利用者の心地よい呼びかけや支援に努めている。共有スペースにはソファや椅子が置かれ、利用者が寛げる空間になっている。施設の廊下をはじめ館内は充分な広さがある。

近隣のスーパーで買い物する機会を月１回設けたり、動物園には車で出かけるなど（３か月で３５名）地域の社会資源を利用者に還元することに取り組んでいる。また、年１回、利用者約２０名が参加する食事会（外食）を催して、お寿司・釜めし・麺類等好きなメニューを自分で選べるようにしている。さらに、外出すると不穏になる利用者など、何らかの理由で参加出来ない利用者のために「出前」を準備し、施設内で好きなメニューを選んで喫食できる機会も設けている。

年１回開催されている正徳祭（法人全体のお祭り）では、利用者の家族・ディサービスの家族・保育園・市役所（市長）など、約１５０名の地域住民の参加のもとに開催している。カラオケ大会・わんこそば大会や射的等のゲームが催され、焼きそば・アイス・飲み物を揃えて、多くの利用者が楽しめるよう配慮している。また法人内の保育園と連携し、月１回開催される保育園の誕生会に利用者（約２～３名）が参加する等、地域の一員として関わりが持てる機会を設けている。

居室担当者は３か月毎に家族宛に手紙によって近況報告を実施したり、利用者の身体に変化が見受けられた際にはその都度連絡することにしている。また、衣類等が少なくなった場合や食事摂取量が減少した際にも連絡し、利用者の好みのものを準備してもらったり、施設で購入するなどの対応をしている。家族アンケートによれば、「利用者の体調変化時の対応が早く、家族への説明・対応が適している」「何か問題が発生した時などに、すぐに連絡をして対応して頂けるところ」などの評価の声がきかれている。

正徳祭、買い物イベントなど、家族が参加する行事を定期的に開催している。ホームページや広報誌「つむぎ」を通じて行事に参加できなかった家族に対しても、様子を伝えることに取り組んでいる。ただし、家族が一堂に会し施設運営などに関する要望を伝える機会を作っていない。個々の要望や苦情に関する窓口だけでなく家族がたくさん集まる機会を生かし、話し合いを持つことにより、家族交流や施設運営に生かされると考えられる。今後の取り組みが期待される。さらにサービス担当者会議への参加を促すことも必要とされる。