評価結果

ケアプランに基づく支援の結果や利用者の様子等は、日々のケース記録と、半年に１回更新するケアチェック表に集約している。ケース記録には、プランに沿って支援した結果を、関わった職員が都度記録し、日々の情報共有にいかすとともに、支援結果の推移を辿る際にも役立てている。ケアチェック表は、プランの見直し時期に合わせて現状や予定、ケアに必要としている用品や場所等を具体的に記入しており、見直しに反映できるように、居室担当職員が作成している。支援の実施結果に基づくモニタリングが行われ、プランを見直す根拠として活用されている。

ケアプラン会議で利用者、家族の意向を確認するとともに、ケアチェック表や介護支援経過から本人の有する力に着目して、本人の意向と、今できることとを擦り合わせ、ケアプランを見直している。例えば、身体上の理由から、日中ベッドで過ごすことが多い利用者でも、花が好きだった、という情報があれば、ベッドサイドに花の写真や絵を飾ったり、ラジオをよく聴いていた、という情報があれば、家族が持参したラジオを毎日聴く等、好きだったこと、習慣としていたこと等を探り、生活の中で再現することで意向を実現させ、その人らしい生活を築いている。

介護支援専門員を中心に、看護師、管理栄養士、機能訓練指導員、職員がケアプラン会議に参加して、利用者の情報を交換、共有して、ケアプラン、栄養ケア計画、個別機能訓練計画の作成に取り組んでいる。計画に対して、各職種がそれぞれの専門性に基づく見解や意見を述べ、それを踏まえて検討を行い、多職種の協働による作成がなされている。その際は、利用者一人ひとりの意向や状態に合わせるとともに、利用者の有する力をいかせる計画となることを目指し、作成後も多職種が相互のプランへの共通理解を図りながら、連携のもとで支援を実践している。

新規入所の際は、食事内容や形態、介助方法等の事前情報をもとに準備をすすめ、入所後は、各専門職が身体や嚥下の状態等を評価して現状に適した食事提供を行っている。毎日の食事の様子は管理栄養士が栄養ケア提供経過記録に記録し、３ヵ月毎に栄養状態、食事摂取時の状況、褥瘡等について詳しくモニタリングを行っている。また、６ヵ月毎により詳細にアセスメントとスクリーニングも実施して、栄養ケアマネジメントを作成している。さらに、それを基に多職種との協働で食事内容、形態、口腔ケア、栄養状態の改善に向けた栄養ケア計画を作成している。

施設では、３ヵ月毎に血液検査等を行い、体重、血清アルブミン値、ＢＭＩ、摂取状況、身体状態を把握し、管理栄養士が栄養状態のリスク判定を行っている。リスクの高い低栄養状態の場合は、主食をパン粥にして牛乳や砂糖を加えることでカロリーや蛋白質を増やしたり、家族に相談して水分摂取時に、高栄養補助食品や飲料の持ち込みを依頼する等、管理栄養士は、さまざまな方法で栄養状態の改善に努め、利用者の生活レベルの低下防止に取り組んでいる。また、医師の診断による療養食の提供や嗜好、疾病等による制限食については代替食を提供している。

嚥下機能が低下した際は、看護師の観察の他、週１回訪問する歯科医師が昼食時の様子と嚥下状態を診て、必要に応じて食事形態の変更等を提案している。食事形態としてさまざまな段階を用意しており、ミキサー食へ進む前に極刻み食に餡をからめ、試してみる等、管理栄養士、看護師、訪問歯科医の協働体制のもと、誤嚥することなく、安全に、安心して食事が摂れるよう支援にあたっている。また、食事前には職員が呼びかけパタカラ体操を実施し、唾液促進や咀嚼、嚥下力の向上に努めている。さらに、食器やスプーン等の選定も状態変化に応じ対応している。

毎月の懇談会では利用者の嗜好を聞き取り、それを選択食メニューや通常メニューに反映している。毎月２回行われる選択食の日は、主菜の選択を事前に２種類から選ぶことができる他、毎月１回行う誕生日会では、利用者に人気のある、天婦羅、鰻、刺し身の３品を中心に、事前に聞き取ったものの中から選択できるようにしている。事前に聞き取る際は、言葉で伝えるだけではイメージが難しい場合を考慮し、写真も用意することで、視覚からもアプローチを図って自己選択の機会を充実させており、嗜好の反映や選択等によって、食への楽しみを拡大させている。

外出等、利用者の都合に合わせて食事提供時間を遅らせたり、摂取に時間がかかる場合は早めに提供する等、個々の状況に応じて提供時間の変更に対応している。自己摂取できる場合は、自分のペースで食事ができるように摂取時間を観察した上で、時間が必要な場合は通常より早く配膳したり、食べる速度が早く、職員の見守りが間に合わない場合等は、少し時間をずらして配膳する等、安全面にも配慮した対応を心がけている。一方、食事提供時間から２時間が経過した場合は食品の衛生管理上、取り置きができないため、パンと牛乳等で代替提供を行っている。

食事時の座席は、毎月起案書の食事配席表を職員が確認して、配置している。食事配席表は職員が聞き取りを行い、利用者の希望や食事中の様子観察に基づき、利用者同士の相性等も見て、決定している。また、新規入所者がある場合は、職員から観察がしやすい場所に配席する他、身体状況等の変化により、介助状況にも変化が生じた際等は、介助を要する数名を同じテーブルに配席し、利用者からも見える位置で職員が見守りながら、待たせることなく適切に介助できるよう努め、楽しい雰囲気の中で安全に食事が摂れるように配慮している。

施設では、利用者の身体状況に応じて、特浴、中間浴、一般浴の３種類の入浴形態を用意している。入浴形態や介助方法は、利用者の身体機能や状況、希望等に応じて決めており、利用者が安全に安心して入浴できるように努めている。現在、横になった状態で浴槽に入れる特浴と、イスに座ったまま浴槽に入れる中間浴、それぞれの利用者数が多くなり、支援が慌ただしくなりがちな現状を、施設も課題と捉えている。また、職員自己評価のおいても、入浴を楽しめる工夫について実感できていない職員が少なからず存在する様子がうかがえ、改めて検証されたい

入浴時は介護マニュアルに従い、利用者が安全かつ安心して清潔保持のために入浴できるように努めている。生活環境委員会では、利用者が入浴時に不快な思いにならないよう、個別性に配慮した対応に努めるとともに、その意識の向上に取り組んでいる。また、利用者や家族が希望する場合には、同性介助も行っている。さらに、環境面にも留意し、カーテンを活用して利用者間の視線を遮ったり、タオルを使って肌の露出を最小限にする等、利用者一人ひとりの自尊心、羞恥心に配慮した対応を心がけている。

認知症状等のある場合に、穏やかな気持ちで入浴を進めるために、認知症のへ理解・対応についての研修を開催しており、知識や技術の向上を図り、個別のケアプランに沿った支援の提供に努めている。入浴への誘導をスムーズするために、誘導前に一緒に着替えを用意したり、入浴中は、コミュニケーションの手段として、一緒に歌を歌う等、利用者にとって心地良く、快適な時間となることを目指して働きかけている。また、季節を楽しみながら入浴できるように、菖蒲湯やゆず湯を用意する等、入浴が快適な時間となるために、さまざまに工夫している。

毎日の排泄チェック表や、毎月作成する定期調査の排泄一覧に沿って、一人ひとりに合った時間に、適した排泄方法で、排泄への支援を行っている。毎日記録する排泄チェック表には、一人ひとりの排泄誘導時間や体位交換時間を、認識しやすく色分けしてあり、排泄結果もチェックを書き入れている。また、排泄一覧表には、排泄形態や介助量等を記載している。排泄チェック表に記載されている時間帯以外でも、利用者の仕草等の観察から誘導につなげる等、利用者が快適な生活を送れるために、個別性に配慮した排泄支援に努めている。

排泄介助の方法は、排泄介助マニュアルによって共有が図られている。また、毎月の定期調査で利用者一人ひとりの状態の把握を行い、個々に合った支援を行うために、職員間で介助方法の工夫や知識・技術の向上についての検討と情報共有を行っている。他施設での経験のある職員からも、さまざまな情報を得て、工夫や支援の向上に役立てている。さらに、トイレ誘導の声かけ時は、声の大きさに注意する他、住環境委員会を中心に、カーテンや消臭スプレーの使用、窓の開閉等による快適な環境整備に努めるとともに、プライバシー、自尊心にも配慮している。

半数以上の利用者に対してベッド上で排泄介助を行う現状があり、居室内で介助を行った後は、換気を行ったり、消臭スプレーを使用して快適性の維持に努めている。また、排泄ケア用品は、都度、ビニール袋に入れて、蓋つきの容器に収納する等の一連の行為を、徹底して実行することを心がけている。さらに、ポータブルトイレを使用している場合には、次亜塩素酸液と消臭液を使用して清掃を行うことで、清潔保持と臭気予防の対応を図っている。なお、清拭タオルの臭いや汚れが十分とれない点については、リース等も検討しているが、継続課題となっている。

施設では、一人ひとりの身体機能や状況を確認、把握して、可能な限り、その有する力をいかして、自力で移動が行えるように、適切な福祉用具を利用しながら、最小限必要な部分の介助を行うよう努めている。個々に応じた福祉用具や介助方法、介助量等について、毎月更新する定期調査表と、福祉用具の使用目的や使用方法を記載した自助具一覧とがあり、回覧によって、職員間での共有を図っている。また、自力で移動できるようになるために、機能の向上を目指して、個別の機能訓練や生活リハビリを日常的に実施している。

ケアプラン作成時には、利用者の状況を考慮して、安全かつ利用者の力をいかした介助を念頭に置き、多職種で検討を図っており、ベッドや車イスへの移乗等の介助が、利用者の負担とならず、安心できる方法で行えるよう、具体的な介助方法等を決定している。実際に支援を行うにあたっては、理学療法士や主任が、現場で直接職員へ、適切な支援が行えるために、技術面をサポートし統一した対応に努めている。安全を第一として、場合によっては、二人での介助による移乗、移動も行う他、車イスのフットレストにカバーをつける等、さまざまに取り組んでいる。

居室内で安全な生活が送れるように、生活環境委員会が中心となって、「居室車椅子配置図」を作成し、生活動線に配慮した環境整備を行っている。また、職員が車イス清掃を行った際には関わった職員が点検整備確認表に、車イスのナンバーと日にちを記入して、清掃状況の把握と管理にあたっている。さらに理学療法士、作業療法士による車イスのフットサポートの位置調整や、介護クッションの使用、握力に応じたブレーキ調整等、個々に応じた細やかな整備が行われており、一人ひとりに適した使い方ができるよう整え、日々の生活の快適性を高めている。

一人ひとりの身体機能を理学療法士が評価し、それぞれが有する力をいかした個別機能訓練計画を作成をするために、ケアプラン会議において、介護支援専門員、栄養士、看護師、職員、相談員と協働で検討を行っている。また、３ヵ月に１回、利用者の身体状態の評価を行うとともに、毎日のケース記録等から訓練や生活リハビリの様子を把握して、計画に対するモニタリングも行っており、内容見直しの必要性等を検証している。さらに、６ヵ月に１回は、計画書の見直しを実施して、利用者の現状に適した個別機能訓練計画の作成となるよう努めている。

個別機能訓練計画には、理学療法士、作業療法士、マッサージ師等のリハビリ専門職が行う訓練と、自己で行う訓練、介護の職員が行う生活リハビリ、それぞれが位置づけられている。生活リハビリでは、日常の、立つ、歩く等の動作を一人で行ったり、職員が付いて行う等により機能の維持・向上を図っている。また、タオルを畳む、広告用紙で箱を折る等、生活行為を取り入れた作業訓練は、身体面の効果に限らず、役割を任されたことや、達成できたことが心理面の効果ももたらしている。職員と機能訓練指導員が協働することで、効果的な訓練を実施している。

利用者が使用している自助具、補助具、車イス等の福祉用具の点検や管理は、介護検討委員会が行い、定期的な使用状況の確認は、居室担当職員が行っている。使用状況の確認は、毎週日曜日に行う各居室の環境整備に合わせて実施している。また、車イスを点検する際は、「点検・整備確認表」を活用して、整備点検を行っている。それぞれに担当を明確に定めたことにより、確実に管理ができる体制を整えている。

健康管理は、看護師と週２回来訪する医師とが連携体制を作り実施している。医療ニーズの高い場合は１階の医務室に近い居室を用意し、看護師が高い頻度で巡回を行いやすい環境を提供している。看護師の業務は服薬管理をはじめ、当日入浴する利用者や体調不良、点滴治療中等、個別に応じて、バイタルサインチェックを行う他、看取り介護に入った場合には、状態観察、皮膚観察と処置等も行い、予防的な対応と変化等の早期発見に努めている。また、多職種との連携により、機能維持、栄養改善等も含めた、総合的な生活の質を向上を目指して取り組んでいる。

口腔内の衛生状態を保つために、毎週、訪問歯科医師、歯科衛生士が往診し、口腔内の状態観察を行うとともに、口腔ケアについて職員へ適宜指導している。職員は、歯科医師や歯科衛生士からの「口腔機能維持管理に関わる助言内容」をもとに、口腔疾患の予防、誤嚥性肺炎の予防、経口摂取の維持に努める他、毎月「施設口腔ケアマネジメント計画」を作成して、職員全体で共有を図っている。医療の視点からの指導と要点をもとに、個々の状態に適切な口腔ケアが行えるよう努めている。なお、服薬はダブルチェック体制のもと、顔と名前を確認後対応している。

経口摂取が困難になった場合や急変により回復が難しくなった場合等、施設では、利用者、家族等に終末期の意向の確認を行い、施設での看取り介護を希望した際は、「ホームにおける看取りかいごに関する指針」に沿って対応を図っている。ターミナルケア会議を、家族も交え、多職種で２週間毎に開催し、看取り介護計画を作成している。また、看取り介護の実施状況は、毎月開催する医療会議で確認し、ホーム内での相互連携に努めている。隣接病院の協力がある環境下で、最期まで、利用者、家族それぞれが、安心して過ごせるための支援を心がけている。

就寝前と起床時の更衣支援は、自立度が高く自身で可能な場合や、希望がある場合に対応する状況となっている。介護度が３以上で全体の８割ほどが職員の介助を要し、そのうちの半数は、更衣自体が身体に大きな負担をかける等、リスクが高く、職員の配置上、２名体制の確保が難しい現状となっている。それらの事情により、現在、更衣の支援は、希望者の中でも、リスクの低い利用者への支援にとどまっているため、今後は、人員配置も含め、利用者の生活の質の向上に向けて、可能な支援の検討をすすめていくことが期待される。

各居室のベッド脇には洗面台が配置されており、起床後、自身で可能な場合は、洗顔や整髪等が行われている。一方で、洗面台の使用が難しい場合には、利用者に蒸しタオルを手渡して、自身でのふき取りを依頼したり、職員の介助によって対応している。また、男性の髭剃りは衛生面や感染予防から、電気カミソリを個人別に用意して、職員が介助にあたっている。毎朝、食事前には、利用者一人ひとりが身だしなみを整えて食堂へ出向き、気持ちの良い状態で食事が摂れるよう丁寧な対応を心がけている。

夜間の睡眠を安定して確保できるように、多職種が協力し合い、日中の活動性を高めるための工夫を行っている。また、夜間帯に、多動で落ち着かない場合や入眠することが難しい場合は、１階にある介護職員室前で職員と一緒に話をしたり、眠くなるまで過ごす等、個々に対応している。職員がナースコールに対応する際は、安全性に配慮しながら、可能な限り一緒に行動し、不安軽減を図っている。そうした対応の必要性から、１階には夜勤の人員を多く配置するとともに、夜間対応のニーズの高い利用者の居室を１階に設定している。

利用者の意思を取り入れた生活が送れるように、職員は日常から折りを見て、希望の聞き取りを行っている。レクリエーションや食事の嗜好等をはじめ、お茶の時間に個人の好みでコーヒーや紅茶が選択する機会を作ったり、外出が可能な利用者には、ショッピングへ出かけて好きな物を選び、購入する機会を設けている。外出が難しい場合には出張移動販売を施設に招いた際に購入し、会場まで行けない場合は職員が代行して購入する等、一人ひとりの心身状況に応じている。利用者の意思を生活の中で反映し、自己選択できる機会をさまざまに用意している。

施設では、作業療法士が中心となって、利用者の意向を取り入れたレクリエーションや作業プログラムを行っており、個別作業として革細工、絵画、手芸、書道等が用意されている。また、利用者にも人気が高い外注会も開催して、利用者が食べたい店屋物を調査した上で、外注している。中でも、寿司の人気が高く、握り寿司では、通常より小さめの握りにしたり、刺し身には隠し包丁を入れる等、個々に食べやすい工夫を依頼して、安全性にも配慮している。利用者の意向に基づいたレクリエーション等を可能な限り多く取り入れ、提供できるように努めている。

認知症のある利用者への対応や理解が深まるように年２回、相談員や主任が講師となり、内部研修を開催している。また、認知症対応マニュアルの職員への周知浸透をすすめ、話は否定せず、傾聴して受け止める等、支援への反映に努めている。また、家族へ協力を依頼し、面会や外出、中庭の散歩等、利用者と家族が一緒に過ごし、気分転換できる時間を増やせるよう働きかける等、「心のこもった介護」を念頭に、職員一人ひとりが支援の中で実践していくことを心がけている。一方、職員の適切な言葉遣いについては、さらなる徹底の必要性を施設は感じている。

施設では、外出する機会を作ることで、気分転換が図ったり、生活の幅を広げられるように努めている。ボランティアの協力を得て、夏の暑い時期を除き、毎月、数回散歩に出かけている。散歩は車イスでも移動がスムーズな公民館へ行くことが多く、公民館では、地域住民との交流場面も得ている。施設全体としては、春と秋にバスハイクを実施しており、施設を離れて遠出して、菖蒲を見たり、多摩湖周辺をドライブして紅葉を楽しむ等、季節の移り変わりを楽しめる機会を設けている。

利用者が地域の一員として生活している実感が感じられるように、施設の行事へ地域住民が参加できるように案内している。納涼祭では、中庭に盆踊り会場や模擬店を設置して、地域住民を招待し、利用者と直接交流できる機会としている。また、保育園児の訪問による交流や、地域住民の生活支援へのボランティア参加を通して、日常生活における交流の場が作られている。さらに、施設は神社例大祭神輿の巡行場所となっており、地域の中でもその存在が認知され、利用者も地域の一員として祭りに参加している。

相談員が、利用者も参加しやすい地域のイベント情報等を、廊下に設置してある掲示板に掲示し、参加可能な利用者には直接口頭で伝えている。また、利用者へ意向の確認を行った上で、地域イベントの福祉祭に利用者の作品を出品したり、地域自治会と合同で行った地域合同防災訓練に参加する等、地域とのつながりづくりにも取り組んでいる。利用者が地域の情報に興味を持ち、参加の機会につながるように、さまざまな方法で情報提供できるよう努めている。

利用者の様子を家族に伝えるために、定期的に施設から利用者情報を郵送にて送り、共有できるよう努めている。毎月「家族便り」を家族宛てに送り、ホームの近況や行事予定、新規入居者、利用者誕生日、ホームからのお知らせ等を伝えている。また、６月、９月、１２月、３月には居室担当職員が「生活状況連絡表」で利用者の食事、入浴、排泄、健康、連絡事項等、一人ひとりについて伝える手紙を「家族便り」と一緒に送っている。さらに、相談員が、電話等で些細な事でも家族に報告や確認を行い、こまめな情報共有を図り、信頼関係の構築を心がけている。

家族と職員、利用者が交流できる機会を設けるために、毎月、行事予定を「家族便り」で知らせる他、相談員が、行事への参加や面会を呼びかけ、利用者と家族が一緒に過ごす時間を増やすために、来所が増えるよう働きかけている。現状としては、近隣在住の家族が多く、面会も比較的あるため、利用者、職員とのコミュニケーションも取りやすい環境となっている。また、食事介助や面会のために家族が来所した際に、職員等へ相談が寄せられる場合もあり、その際は、丁寧な対応を心がけている。

家族が施設の運営に関して興味を持ち、意見や要望を伝える機会を設けるために、利用者からさまざまな意見や要望を聞く場である月１回の利用者懇談会へ、家族の参加も依頼して、参加した家族から要望等を聞いている。また、ケアプラン見直し時のケース会議でも、ケアプランへの意向の他に、施設への意見や要望を聞き取る機会と捉えている。施設では、家族が施設へ直接、要望や意見を伝える機会をより増やせることを目指して、さまざまに取り組んでいる。