評価結果

定期的なモニタリングとアセスメントによるカンファレンスを月１回必ずおこない、入居者本位の「介護計画」となるよう見直しと実践を繰り返している。「介護計画」は、入居者が、職員や他の入居者集団の都合に合わせることなく、入居者個々のありのままの生活を最優先で組み立てている。そのために、職員は、入居者のその日その日の出来ることと、出来ないことを見極めることや、職員が何ができるか、何をすべきかなどの支援の重点をとらえるスキルの獲得も課題としている。

運営基本方針は、入居者の「自己決定」と「自立支援」、「自由な生活空間」で、あるがままの生活を送ることができるよう支援すること、また「集団の力」を活かした助け合いの生活、「地域の一員」として生き、職員や家族と「共に築く」生活、「ホーム完結型でなく」他機関等との「協力・連携」等をうたっている。介護計画は、入居者の一人ひとりの意思や能力にあわせ、入居者のその人らしいあるがままの生活を支援するものになるようにしている。起床、食事、入浴、作業等の日課は入居者本人の意思を尊重し、入居者が嫌と思うことを無理強いしない。

入居者一人ひとりのその人らしい生活を支援するために、職員は常勤と非常勤の組で、入居者の個別担当制を敷いて日頃から細かく丁寧なフォローを続けている。この活動は、月１回のカンファレンスに反映し、介護計画の見直しや、緊急の働きかけの共有につながっている。職員アンケートでもサービス提供のプロセスや実践内容についての職員の自己評価は極めて高く、職員間のチームワークへの意識が高いことが伺える。

いかに入居者のやる気や能力、興味・関心を引き出すかは、活気ある集団生活を作り出すうえで決定的なテーマであり職員の技量の見せどころである。職員は、毎日の生活の中から、意欲を引き出すきっかけを発見し適切な働きかけをおこなうことを大切にしている。例えば、日課の中の根幹となる三度の食事でも、献立は入居者が時間がかかっても合議で決めるられるように働きかけ、食材の準備や後片付けも、その人の能力や意欲に合わせて関われるところを見つけている。職員は入居者の意欲を引き出すきっかけを発見する感度を日々磨いている。

症状や介護度の重症化が進む中で、入居者一人ひとりの日々変化する能力の見極めと、それに応じた介護支援の臨機応変な実施が求められてきている。「日々の記録」や「日々の過ごし方と支援実施記録」を見ても、入居者が出来ることと出来ないこと、出来なくなって来ていることは、毎日、週単位、月単位で変化している。食事や入浴、排せつ等の援助は、心身の変化の見極めと同時に介護技術の向上も求められている。入居者一人ひとりの個別性を重視した丁寧な見極めと介護や働きかけの工夫で、その入居者に見合った支援が出来るようにしている。

入居契約時の「入所検査結果証明書」「診療情報提供書」をもとに入居者の心身の健康状態を把握している。定期的な健康診断の他に、医師による週１回の訪問診療、歯科スタッフによる口腔ケア等の医療的ケアとの連携で、入居者の健康を維持・管理している。「日々の記録」で、入居者の訴えや症状の急変等があれば提携医療機関や家族に連絡し、適切な対応をしている。定期的な看護師の協力もある。

入居者の日課の中で、入居者一人ひとりが身体を動かし体力を維持することができるような支援を位置付けている。心身の状態に応じて、散歩や体操、買い物等での外出、食器洗いや食後の後片付け、洗濯物たたみなど、少しでも手足を動かす機会を増やそうとしている。月２回のボランティアの講師によるヨガ体操では、指導者との会話ややり取りを楽しみながら普段使わない部分の身体を動かしている。職員は、入居者の体力維持のために、外出の機会を増やす等の新たな支援プログラムづくりもめざしている。

入居者の服薬管理は、服用直前に薬袋に印字してある日付や氏名、処方内容を職員２名で確認し合っている。一方で、日々の重要事項の共有に使用するバインダー式の「緊急申し送り板」に、服薬のチェック欄を設けて、二重の服薬点検をおこなっている。「申し送り板」は事務室電話のそばに誰もが目にするよう置いている。症状急変等の緊急事態の場合は緊急連絡網によって適切な対応をおこなっている。月１回の薬剤師の点検・指導や看護師の呼び出し体制もある。

９名の入居者が日課の中で、相互に関わり合い交流し、楽しみや笑いを得られるような働きかけをおこなっている。食事作りや体操、洗濯物たたみや食器拭き、テレビや音楽鑑賞等の場面場面で、入居者一人ひとりに参加を促す声かけ、みんなで一緒に作業できるようにするなど集団の力の活用を大切にしている。集団の中での入居者一人ひとりの細かい観察で、きっかけの発見とタイムリーな働きかけを職員だれもが出来るよう課題の一つとしている。

入居者の共同生活を送る上で、入居者個々の意思をまげて協調を求めるような働きかけはおこなっていない。あくまで入居者本人の意思を最優先している。例えば、共同生活では、テレビや音楽の音量やリビングの冷暖房の温度調節などが入居者同士でよく問題になるが、入居者の心身に影響あると思われる場合に限って、職員が調整に乗り出すようにしている。入居者が他の入居者との間の集団の力で安心したり楽しんだりできるような働きかけができるよう努めている。

２階フロアにあるグループホームは、食堂兼リビングがガラス張りで日当たりもよく明るい。居室への廊下も広く、リビングの外は、ウッドデッキのある広い屋上庭園になっており花壇もある。車椅子での小散策や土いじりもできる。入居者が与えたエサを小鳥がついばんだりする和やかな環境になっている。職員はこうした屋上庭園での活動を入居者に一人ひとりに合わせた形で工夫をして支援をおこなっている。

家族の多くは週に数日から2週間に1回ほど、ホームに顔を出し面会に訪れる頻度が高く、入居者の安心感につながっている。誕生会は、家族と一緒に入居者のその日の気分や身体の健康状態をみながら参加している。日々の生活の暮らしから職員がエピソードや気づきを拾い、好きな食べ物の準備をする。ホームでの生活の様子をアルバムにした写真などを一緒に見たり家族や入居者が共に楽しむ機会となっている。日頃の様子を写真で紹介し家族の笑顔もみられ喜ばれている。

庭の花や雀が餌をついばむ様子など入居者が歓談している毎日の様子や小さな変化、楽しい様子を職員が申し送りや業務日誌、経過記録等に残している。入居者の生活の様子がわかるよう「お便り」を毎月作成し家族等に届けている。「お便り」は、短く解りやすくホームでの生活ぶりが見えるようになっており、家族からも喜ばれ、家族とホームの共有できるエピソードとして活用している。文字だけの「お便り」ではなく、写真やイラストなどを使い、カラフルな内容になれば、生活の様子が更に目に浮かぶようになると思われる。ぜひ今後の検討に期待したい。

ホームで入居者が重度化した場合や、緊急で状態が悪化し医療的な対応が発生した場合はどうするか、終末期の対応などについて「看取り指針」や方針、ケア手順を作成している。例えば、緊急で尿カテーテルが必要になった場合など医療的ケアが発生した場合には、カンファレンスで検討し、利用者にとって最優先を考えながら家族や主治医と連携する仕組みができている。同時に職員側も知識を学び、ケア内容の手順などの確認もおこなうようにしている。訪問診療日は、連携協力の方法や情報交換などの時間を確保するため、業務の調整をおこない対応している。

2か所の町会から消防訓練の参加の呼びかけがあり、入居者と職員が参加している。近隣の小学校からお誘いがあり運動会に参加したり、「駅前のお祭りがあるよ」と声がかかり、地域への行事に参加の機会が広がってきている。入居者と職員が一緒に、町会の回覧板の札を持っていったり、ゴミ出しの日は、車椅子の入居者もゴミネットの様子を見に行くなど、さまざまな活動に参加することで地域の様子や資源の活用を理解する機会に繋げている。

近隣住民や民生委員、町会役員が気軽にホームに立ち寄り、入居者と関わったり、ボランティアの紹介をしてくれる。ホームを理解してもらう機会にもなるため積極的にボランティアを受け入れている。傾聴ボランティアは、入居者の話を聴くだけでなく、状態に合わせて積極的に話しかけをしたり、歌を歌ったり、車椅子の利用者も巻き込んで楽しい雰囲気づくりをしている。ヨガのボランティアは月に2回、入居者の状態に合わせて体操をしている。そのほか、近隣の住民のボランティアが季節に合わせ庭の花の手入れに定期的に訪れ利用者と交流を図っている。

運営推進会議のメンバーは、町会、民生委員、地域包括支援センター、家族、ホーム長、法人グループホーム責任者などの構成になっている。２ヶ月に１回、定期的に開催している。内容は主に入居者の健康状態やホームでの生活の暮らしぶりなどの現況、地域で起きていることなどの情報交換や共有の場となっている。多くの民生委員が積極的に参加しており、地域の情報の提供やボランティアの紹介、町会の行事など地域の資源を知る機会となっている。今後は多岐にわたるボランティアを受け入れられるようホーム側の体制づくりの更なる充実を図ってほしい。