東京都福祉サービス第三者評価  評価結果

当事業所は区内在住の主に重度・重複障害のある児童を対象に2014年に区が設置した通所施設で、重症心身障害児(者)の親が中心になって1966年に設立した社会福祉法人が指定管理者として運営している。毎年更新される新入職員向けのオリエンテーション用資料に法人の基本方針や事業所の基本理念、療育方針、職員の倫理綱領、行動指針、施設長及び主任の職務等を明示するとともに、組織の意思決定や運営上の課題を検討するための会議体の一覧表を掲載している。施設長は当資料を毎年全職員に配布することで、さらなる周知の徹底を目指している。

毎月1回、常勤職員全員が集まって開催される会議を事業所内の最高議決機関と位置づけ、職員に周知している。また、福祉、看護、リハビリの専門職ごとの会議や、児童発達支援及び放課後等デイサービスの事業別の担当者会議等でサービスに関する検討を行い、毎朝のミーティングの場での連絡や申し送り用のノート、会議録の回覧等を通じて検討経過及び決定事項の共有を図っている。施設長は直接会議に参加する機会のない非常勤職員と常勤職員との間の情報格差の解消に向け、非常勤職員に対し、個別に必要な情報をフォローする取り組みを始めている。

ベテランの施設長は重度・重複障害のある子どもに対するチームアプローチを掲げて専門職の職員集団を統率するとともに、区の指定管理者として法令に則った公正な事業運営を行うべく、リーダーシップを発揮している。施設長とともに児童発達支援管理責任者を兼務する療育主任が中心となり、利用契約時の重要事項説明において、保護者に事業の目的や運営方針等を伝えている。また、事業ごとに年2回開催される保護者会や季刊の通信等で、事業所が大切にしている考え方や重要な案件についての検討経過及び決定事項等の説明を行っている。

国のガイドラインに基づき、年一回、12月に保護者に対するアンケートを実施し、翌年2月に集計結果を保護者に文書で開示している。また、その結果を踏まえた改善に向けての検討結果を事業ごとに回答編として文書にまとめ、5月に保護者に配布している。回答編では、保護者より意見や要望のあった項目について、具体的な改善策や実施が難しい場合の理由等を記載し、保護者の理解を求めている。その他、事業ごとに年2回開かれる保護者会で意向の把握に努めている。事業所では、放課後等デイサービスの保護者の参加率を高めることを課題としている。

事業所の運営基本指針において中長期の療育指針を掲げている他、区の指定管理者として2016年から10年間の運営委託を受けるにあたり、サービスの対象者数の人数やニーズの予測等を踏まえた運営の計画について、区と協議しながら毎年調整を図っている。区の所管部署及び地域ごとに設置された保健所と子ども家庭支援センターの機能を併せ持った区内4施設との定期的な連絡会が年4回開かれ、子どものニーズに応じた利用調整等が行われている。関係機関との連携強化を通じ、区民の福祉ニーズにていねいに対応しながら利用率の向上に取り組んでいる。

事業所の年度事業計画には、運営方針や職員配置、事業内容が記載された概要版のほか、施設長のイニシアチブにより、年度の重点課題に対する取り組みの進捗管理を行うための実行計画表が作成されている。計画表は事務室に掲示され、進捗状況をカラーマーカーを使って可視化する取り組みを行っているものの、職員の自己評価を見る限り、周知の度合いは必ずしも高いとは言えない。計画の達成度合いを測る指標の設定と併せ、今後の改善が期待される。その一方、職員からの問題提起がきっかけとなり、昨年度から防災訓練が毎月実施されるようになった。

送迎時の会話や連絡帳のやり取り等、日常的なコミュニケーションを通じて保護者の意見や要望等を職員が受け止め、施設長及び主任を中心に組織として対応する体制を整えている。また、事業所が実施する年1回のアンケートにより保護者の意向を把握し、改善に向けての検討に活かしている。昨年度は送迎業務の委託業者の対応に関する保護者の苦情を受け、業者の責任者を保護者会に呼んで改善を進めた事例を確認できた。ただし、今回の利用者調査の結果では、苦情や要望等への対応に関する項目で満足度が相対的に下がっており、原因の究明が期待される。

事業所の基本方針等に個人の尊厳と人権の尊重を謳い、職員の行動指針にはサービス提供の場面で子ども・保護者と接するときの留意事項等を具体的に列挙している。今回の利用者調査の結果では、個人の尊厳に関する項目に対して保護者の高い満足度が示されおり、評価者による滞在調査の際も、子どもの意思を尊重した支援や声掛けが行われている様子が確認できた。ただし、同性介助が望ましいと思われる場面で、必ずしも徹底が十分とは言えない部分が見受けられた。特に高年齢児に対する身体介助の際は、羞恥心に対するよりきめ細かい配慮が期待される。

事業所は重症心身障害児に対する専門的な療育のノウハウを備えた施設として、関係機関と連携しながら障害児とその保護者の地域生活を支えるとともに、障害に対する地域住民の理解を深め、福祉の街づくりの拠点としての役割を果たすことが期待されている。事業所の基本理念には地域社会への積極的な参加を謳っており、毎年8月に開催する事業所の夏まつりには、隣接する施設の関係者や大学生のボランティア等が参加して、利用者との交流を図っている。また、利用者の戸外活動がきっかけとなって、近隣の福祉施設との間に人的交流が生まれている。

当事業所では対象を重症心身障害児に特化しており、医療的ケアを必要とする児童も多い中で、子どもの命に直結しかねない感染症や誤嚥等のリスクを予防することが最優先の課題となっている。また、子どもの体調の問題により利用当日を含む直前のキャンセルが通常よりも多くならざるを得ず、経営的な観点から看過できないリスクとして位置づけられている。そのため、事業所では看護師を中心に安全・衛生管理の徹底と医療的ケアの標準化に努めるとともに、区及び区内の関係機関との協議を通じて、利用登録者数の確保に力を入れて取り組んでいる。

毎日の振り返りのミーティングで、子どものケガ等の事故及びヒヤリハットの発生の有無を確認し、施設長の指示により、事故等の当事者または発見者となった職員が当日中に所定の報告書にその状況等を記載して、職員間で回覧している。また、直近に開かれる会議で再発防止策を協議し、決定した内容を報告書に追記するとともに、毎月の職員会議で事故等の集計及び分析結果を確認、検討している。報告書にあらかじめ表記された事故等の種類には転倒・転落や誤嚥、誤薬等に加え、職員による不適切な対応も含んでおり、職員同士の注意喚起につなげている。

毎月、防災訓練を実施して災害に備えているものの、大規模な災害や重大事故等が発生した場合に、どのような体制や方法、手順等により途切れることなくサービスを提供するかの計画は現時点で作成されていない。不審者の侵入を想定した対応マニュアルの作成と併せ、関係機関と協議しながら検討を進めることが期待される。また、情報管理については、区立施設として区と同等の基準に則った漏えい防止や個人情報保護の対策を講じることが望まれるとともに、情報共有・活用のためのファイリングシステムについて、法人統一の基準に沿った整備が期待される。

職員の仕事に対する使命感は総じて高いものの、比較的短い期間で職員の一部の入れ替わりが続いており、定着率の向上が課題となっている。採用にあたっては、資格や経験の他、支援の現場での体験実習を重視し、同僚となる職員の意見も参考にして決定している。また、採用後1年間は新入職員を指導役のリーダー層が責任を持って育成する仕組みを整えている。施設長のもと、療育と看護それぞれの主任と事業ごとのリーダーを置くとともに、事業所内の業務内容とその担当者を一覧表にした業務分担表を作成し、責任ある職務遂行体制の構築に取り組んでいる。

施設長は全職員と年2回、個別面談を実施して意向の把握に努めている。面談ではまず職員の良いところを褒めたうえで、それぞれの成長につながる目標をシェアすることに重点が置かれている。年度ごとに職場の内外で実施される研修の年間計画を策定しており、療育関係を中心とする外部研修については、職務や役割等に応じて派遣する職員を決めている。5月の障害児者プール指導講習会には作業療法士を派遣し、職場内の伝達研修を実施したほか、12月にはノロウィルスの感染防止のために嘔吐物の処理方法の研修を二日に分けて実施する予定になっている。

福祉、看護、リハビリの各専門職がそれぞれの立場を尊重し、フラットな関係で相互に連携・協力しながら両事業の利用児を支援する体制を整えている。重症心身障害児の療育等については、これから経験を積み上げていく職員もいる中で、今後、当事業所の職員として求められる専門性を明らかにすることが望まれる。そのうえで、能力やスキルを職員が段階的かつ効果的に身に付けるためのキャリアアップの体系を待遇と連動する形で整備するとともに、能力やスキルのアセスメントを踏まえた個別の育成計画の作成について検討を始めることが期待される。

当事業所は区が設置した通所施設の指定管理事業者として、医療的ケアを常時必要とする子どもを含む重症心身障害児の在宅生活と健やかな成長を支援するため、児童発達支援と放課後等デイサービスのほか、区の事業である一時保護や在宅訪問等を実施している。区報等の区の発行物やホームページに加え、法人のホームページや事業所のリーフレット等により、各事業の内容や対象者、利用方法、問い合わせ先などを区民に発信している。

電話等により利用の相談を受けた場合は、窓口である区の担当部署の連絡先を伝え、担当部署より利用希望者に関する情報が送られてきた時から支援が開始される流れを明文化している。児童発達支援管理責任者を兼務する施設長と療育主任が中心となり、利用希望者の意向や相談内容を聞き取り、その内容を記録して、見学時の体験やインテーク面談の際に活用している。見学の希望者には、利用者の都合や子どもの状況等に応じて、実際の療育の場面に一緒に参加してもらい、プログラムを体験する機会を設けている。

インテークの面談では、保護者が気兼ねなく話ができるよう、専用の相談室での個別対応により、プライバシーに対する配慮に努めている。子どものニーズを見極めたうえで、他の区立施設の紹介を行うこともある。区及び関係機関との連携が強化される中で、利用待機の状況も生まれてきており、事業所では広報の仕方について工夫の必要を感じながらも、利用希望者が最初にアクセスする様々な関係機関に対し、より計画的な情報提供を行うことを課題と認識している。

利用希望者の最初の相談は区の担当部署が窓口となっており、事業所は区から提供される情報を基にインテークの面談を実施して、受け入れ可否の検討を行っている。その結果を区に報告後、必要に応じて利用者に受給者証の申請等の手続きを案内したうえで、契約書類の取り交わしを行っている。事業所では療育指針の一つにインフォームド・コンセントを掲げており、サービスの出発点となる契約の段階から、重要事項説明書の他に、よりわかりやすい言葉でサービス利用に際しての留意事項等をまとめた案内文書等を用意して、丁寧な対応に努めている。

利用対象を重症心身障害児に特化し、常時医療的ケアを要する子どもの受け入れに際して、詳細な支援情報を収集している。保護者に記入、提出してもらうフェイスシート（生育歴、心身および健康状態、家族構成などの基本データ）、療育の意向書、主治医等による診療情報や療育意見書、看護要約などの情報提供を受けて、利用開始前の生活や活動状況などを把握している。また、併用利用のサービス事業所、特別支援学校等の関係機関からの提供情報など、通所開始当初の環境変化に伴う負担軽減を図り、利用児の心身の安定を最優先にした支援に活かしている。

3歳児からは送迎車による単独通園を原則としているが、利用開始当初は年齢にかかわらず、できるだけ保護者の付き添いを求めている。子どもが家庭を長時間離れる初の外出となる場合もあり、保護者の不安が子どもに影響を与えることも考えられるため、担当職員などとの接点、対話の機会として相互理解、良好な関係構築の場となるように支援している。一方、子どもの就学や特別支援学校卒業後の進路支援を踏まえた地域ネットワークにも注力しており、移行支援についての情報提供や関連施設との協働関係など、個々の必要に応じた支援に努めている。

利用にあたり、医療機関の診療情報提供書、学校の医療指示書、すこやか福祉センター（子ども家庭支援センター）の依頼書のほか、保護者に子どもの身体状況や家庭での生活状況等を所定の様式にまとめてもらい提出を受けている。そうした情報をもとに児童発達支援管理責任者が中心となって個別支援計画を作成し、個別面談で保護者に説明している。事業所ではインフォームドコンセント（説明と同意）の重視を療育指針に掲げており、個別面談で保護者の意向を確認し、必要に応じて調整を加え再度提示して、同意を得た個別支援計画書を保護者に渡している。

日々のケース記録の様式に個別支援計画の内容が記載され、計画の内容を意識して記録をとるように職員に意識付けしている。経鼻栄養チューブの抜去、経口摂取の進行状況や食形態等の段階、また、入退院など、支援内容に変更が求められる情報を個別支援計画別紙としてまとめ、速やかに支援へ反映させている。計画に基づいた支援の実施状況と子どもの変化の様子等を定期的に確認するモニタリングを半年ごとに行い、その結果を保護者との個別面談で報告するとともに、保護者の要望や意見等を把握し、必要に応じて計画の見直しにつなげている。

事業の枠や職種を越えて職員全員で子ども支援するチームアプローチを重視し、子どもの状況確認と個別支援計画に関する検討を行うケース会議、その他の定例会議で子どもの情報を職員間で共有している。また、日々のミーティングで子どもに関する申し送り事項の確認や周知を図るとともに、その日の支援の振り返りを行っている。ミーティングでは、その日に起きた事故等に関する情報を共有し、注意喚起を促している。会議等での検討・決定事項を会議録等の回覧で全体周知を図っているが、今後、周知のスピードや確実性をより高めていくことが期待される。

日々のケース記録に個別支援計画の内容が記載され、計画を意識して記録をすることを可能にし、計画に基づいた支援が実施されているかチェックができるようにしている。モニタリングは半年に１度行い、支援内容について評価し、見直しをしている。保護者との面談を年2回行い、モニタリングについて報告し、保護者の意向や要望、意見を個別支援計画に盛り込み、反映するようにしている。事業所では職員に対し、個別支援計画の策定やモニタリングのスキルをより向上させることが必要であると考え、課題と位置づけている。

言葉によるコミュニケーションが難しい子どもに対して、絵カードや写真をホワイトボードに貼り、その日の活動プログラムを見通せるようにして情緒の安定につなげたり、マカトンサイン（コミュニケーションに問題のある子どものためにイギリスで開発された意思疎通のツール）を活動や生活の中に取り入れ、浸透を図る取り組みを進めている。また、子どもが学校で使用しているコミュニケーションツールを事業所でも活用したり、視力の弱い子どもには活動で使用する道具等に手で触れて、物の形から内容を伝えるといった配慮をおこなっている。

利用する子どもの特性から医療や行政をはじめ関係機関との連携は必須となっており、サービス提供にあたり、医療機関からの診療情報提供書、学校からの医療指示書、すこやか福祉センター（子ども家庭支援センター）からの依頼書等の提出を保護者に求めている。子どもが通学する学校とは送迎の際にやり取りがあるほか、下校時の駐車方法や引き渡しのルール、安全性等について他事業所とともに連絡会を持って話し合いを行っている。学校行事には積極的に参加し、学校での子どもたちの様子を確認するとともに、担任との連携を深める機会としている。

昼食はそれぞれ家庭で用意した食事を活動室で皆と一緒に食べている。全員でそろって「いただきます」を言い、食事の時間であることを認識できるようにしている。職員は子どもが持ってきたお弁当の内容について話題にするなど楽しい雰囲気で食事ができるように努めている。また、個々の状態に合わせた用具の使用と適切なペースで食事介助を行い、安全に摂取できるように注意は怠らないようにしている。自分で食べられる子どもでペースが速い場合は、別の容器に取り分け、ゆっくりと順に食べられるように声かけをしている。

子どもが安全に食事を摂れるよう、通園開始時に保護者と理学療法士、作業療法士が食事中の姿勢について確認を取り、職員全体に周知している。作業療法士は子どもの嚥下状態の評価を適宜行い、職員に助言をしている。食物アレルギーについては、保護者から情報を確認し、フェイスシートに記録して周知を図っている。現在重い食物アレルギーの子どもは在籍していないが、嘱託医がエピペンの使用方法の研修を職員を対象に行った。緊急時に際し、職員が迅速に対応できるように準備している。

主治医の指導のもとで経鼻栄養チューブを使用している子どもが経口摂取の訓練を始める時に、口から食べるとおいしいと感じられるように、子どもの気持ちを高め、褒めたり、励ましたりしながらスムーズな移行を支援している。また、希望者に対して年3回行っている歯科検診の際に、歯科衛生士から子どもの摂食について助言が受けられるようにし、保護者と職員の不安や疑問の解消につなげている。医療職との緊密な連携により、子どもの食事に関する専門的な支援を可能とする体制を整えている。

集団活動によって子どもは他者に気づき、家庭とは違った刺激を受けることで感情の表出等様々な反応を見せている。始まりの会では毎回、あいさつと呼名への返事を促し、習慣化できるようにしている。活動プログラムの中では順番の意識付けのために、次の子どもにハイタッチをして替わるなど、楽しみながら社会性を高められるよう支援している。また、リハビリの専門職による個別の機能訓練を通じて、子どもの有する力を伸ばし、自立に向けた支援をおこなっている。今後、スーパーバイズの機会を通じて訓練の質のさらなる向上を図ることが期待される。

全盲や視力の弱い子どもを含め聴覚優位の子どもが多いため、音楽や歌に乗せて行う活動を多く取り入れ、リズミカルで楽しい雰囲気にしている。粗大運動など身体を大きく動かす活動も安全に行えるよう配慮して、楽しい体験ができるようにしている。緊張と弛緩の活動をバランス良く取り入れ、感触遊びやリラクゼーションのプログラムもおこなっている。人工呼吸器やペースメーカー埋め込み、常時酸素吸入などの医療的ケアを必要とする子どもも様々な体験ができるように安全性に努め、工夫しながら全員で一緒の活動ができるようにしている。

通園の方法は、子どもの年齢により原則として3歳未満は保護者が同伴し、3歳以上は子どもだけを車イス対応の専用車両によって自宅前まで送迎している。必要に応じて保護者の同乗の希望にも対応している。送迎車両の運行及び添乗業務を専門業者に委託しており、医療的ケアを要する子どもが乗車する場合は事業所の看護師か理学療法士または国の要綱に基づくたん吸引等の研修修了者で認定証を持つ職員が同乗している。昨年度、保護者から委託業者のスタッフに対する不満の声が寄せられた際には、保護者会に責任者を呼び、話し合いを行った。

利用開始時に主治医の診療情報提供書や医療指示書の提出を求めるほか、保護者との面談により子どもの疾患や障害等の把握に努めている。また、保護者との間でやり取りする連絡帳等を介して、通所当日の子どもの健康状態を把握し、活動中の配慮につなげている。各活動室には緊急時の対応方法に関する文書を綴じたファイルを備えている。子どもの発作に対する対応についても詳細に記載されており、職員が適切かつ迅速な行動を取れるように努めている。

常時医療的なケアを必要とする子どもが多い中で、サービス利用時は事業所に到着したら必ず検温を行い、必要に応じてサチュレーション（動脈血酸素飽和度）の測定等をおこなっている。活動中に子どもの体温が38度以上になった場合は家庭に連絡し、車両で自宅に送り届けている。体温調節が難しい子どもが多いため、天候や温度変化に注意を払い、様子を見て衣服の着脱の支援をおこなっている。また、水分補給を適宜行い、特に夏季や乾燥期には脱水等の防止のためにこまめに対応している。

食事前に口腔体操を行い、嚥下機能の向上を図っている。一対一で声掛けしながら、楽しい雰囲気の中で子どもに動作を促している。チューブによる流動食の注入や医療処置は原則として看護師がおこなっている。痰吸引に関しては福祉職も研修を受け、実施可能な体制を整えている。食後は歯磨きを行い、虫歯予防と口腔衛生に努めている。服薬については看護師が配薬を行い、別の看護師または常勤職員とで服用の際に薬剤名を読み上げ、リストと照合することで誤薬の防止に努めている。緊急時に備え、各家庭より3日分の予備薬を預かり、管理している。

コミュニケーションの手段に制約や特徴のある子どもが数多くいる中で、職員は子どもが表出する喜びや楽しい気持ち、拒否の感情などを表情やしぐさ等から汲み取り、意思を尊重した支援に努めている。子どもの興味・関心を大切にしながら、拒否の反応が示されれば無理強いをせずにその理由を探り、主体的に活動に取り組めるように配慮している。衣服や靴の着脱の介助の際は、子どもに声かけをしながら状況を観察し、手を握って力が入ったり、指が上がったりなど小さなことでもできたことを褒め、モチベーションを高めている。

活動室内には滑りにくいマットや各種クッションを用意し、子ども一人ひとりの特性を踏まえた安全な姿勢保持に努めている。必要に応じて家庭から持参したものも使用している。活動室の温度や湿度は一定の範囲内で維持されるように管理しており、体温調節が難しい子どもには冷却剤や冷却枕を使用するなど時季に応じて個別に対応している。冬は床暖房であるため、乾燥を防ぐために加湿器で湿度を高めに設定している。排泄の支援では、子どものプライドに配慮し、職員間でストレートな言葉ではなく隠語を使用してトイレに誘導している。

建物内に温水プールの設備を有しており、重度の障害のある子どもが水の浮力を活用して非日常の体験を楽しむことのできるプール活動を7月から9月（放課後等デイサービスの子どもは夏季休業の期間）にかけて実施している。毎年、活動が始まる前に障害児・者を対象としたプール指導者講習会に専門職が参加し、担当する全職員に対し伝達研修をおこなっている。また、設備の操作や水質管理に関しても職員が連携して事故のないように取り組んでおり、気管切開の子どもなど常時医療的なケアを必要とする子どもたちの安全確保に努めている。

保護者とは連絡帳を介して利用の都度、子どもに関する情報を交換している。保護者には連絡帳に子どもの家での様子や健康状態等を書いてもらい、日中の支援に活かしている。職員からはその日の子どもの過ごし方や体調、食事、排泄の状況等について報告している。連絡帳以外に、必要に応じて電話等でも保護者とやり取りを行い、子どもに関する情報を共有している。放課後等デイサービスの子どもを学校に迎えに行った送迎車の添乗スタッフが担任教員から申し送りを受けた場合は、連絡漏れのないよう、付箋等に記して担当職員に伝えている。

利用開始時及び新年度前に、事業所に対する意見や要望、子どもの療育についての相談等を記入してもらう用紙を保護者に配布・回収し、職員間で検討した結果を個別面談の際に回答している。また、必要に応じて随時面談を行い、保護者の悩みや相談に専門職が連携して対応している。家庭の状況を把握し、日中一時保護の利用等にも迅速に対応できるようにしている。普段のサービス利用時に保護者が子どものきょうだいを連れて通園している場合は、担当以外の職員がきょうだいを別室で保育し、保護者が安心して療育に参加できるように配慮している。

保護者会を年2回開催し、事業所から前年度の事業報告や当年度の事業計画の内容等について説明を行い、運営の透明性を図ることで保護者の信頼感の向上に努めている。事業所の遠足やおまつり等のイベント開催の際、児童発達支援では保護者の協力を必須とし、一方、放課後等デイサービスでは可能な範囲で保護者の協力を依頼している。イベント等の機会を通じて、保護者同士、また職員との交流を図り、子どもの発達をともに支え合う関係性を深めるようにしている。事業所では、事業間で保護者会の参加状況に隔たりが生じていることを課題と認識している。

行政からの情報で子どもが楽しめそうなイベントや講演会等の開催の案内があると、チラシを家庭に配布したり、施設内に掲示している。放課後等デイサービスでは日中活動の中で近隣のスーパーに出かけ、お店の人とのやりとりを通して買い物をする体験をしている。また、桜の時期には全員でお花見に出かけ、天候の良い日は近隣の公園に散歩に出かけている。公園の遊具で遊ぶ子どもの姿もあり、地域の資源を活かして子どもたちに多様な体験の機会を提供し、活動の幅を広げている。

年1回の事業所のおまつりを開催している。親子が楽しめるように職員が手作りの企画を工夫している。子どもの安全を確保するために一般開放はされていないが、隣接する学童保育の利用児童がアトラクションとして歌やダンスを披露し、会場を盛り上げているほか、隣接の通所施設の利用者と職員が参加して交流を図っている。当日は大学生のボランティアの手伝いもあり、大勢の参加者で賑わっている。そのほか、戸外活動をきっかけに知り合った近隣の自立訓練施設の利用者が年数回ボランティアとして事業所を訪れ、子どもたちに影絵を披露している。

法人の個人情報保護規程に基づき、サービス提供に当たり提供を受ける個人情報の使用目的を明示するとともに、支援上の必要から外部の関係機関に提供する場合があることについて、書面への署名により保護者の同意を受けている。保護者が来園して個人や家庭内のプライバシーに関わる相談を職員が受ける場合は独立した相談室を使用し、安心感につなげている。サービス利用の際は必要に応じて各家庭が子どもの昼食やおやつを用意しており、子ども同士が互いに比較することで傷ついたりトラブルにならないよう、声掛けや見守りに配慮している。

意思疎通や感情表出に制約や特徴のある子どもが多いため、職員は子どもの表情やバイタルの変化、微細なしぐさ等からサインを読み取り、職員間で共有している。家庭や学校でのコミュニケーション方法を参考にしながら、写真や絵カードのほか、簡単な手話に似たツールを使用して子どもと意思疎通を図る取り組みもある。一行為ごとに表情豊かな励ましや誉め言葉で視覚と聴覚に訴えるとともに、体をさする、手を添えるなどのスキンシップを通じて子どもの安心感につなげている。経管栄養の注入やたん吸引等のタイミングは、基本的に家庭に合わせている。

子どもの羞恥心に配慮し、可能な限り活動室内での排泄、更衣は避け、トイレや個別空間が取れる場所へ誘導して介助している。移動困難な場合は目隠し用の衝立を置くなど、周囲の視線に触れないよう配慮している。また、可能な限り同性介助に努めているものの、特に放課後等デイサービスではなかなか難しい現状があり、事業所ではその点について保護者から了承をとっている。しかし、それで良しとすることなく、特に高年齢児に対する身体介助の際は、本人の羞恥心に配慮し、介助の方法等に関して、よりきめ細かい検討が期待される。

当事業所を運営する法人は、「最も弱いものをひとりももれなく守る」という基本理念に基づき、重症心身障害児（者）施設及び在宅生活の充実を進めるともに、親に対する啓発と連携を目指して全国規模の活動を展開している。法人として重症心身障害児（者）の医療と介護に関する支援者向けの教材ビデオを監修し、販売している。当事業所も法人の理念に基づき、子どもの健康を守り安全を確保するために、個別の医療的ケアや発作、アレルギー反応への対応、感染症対策、水療育（プール）、送迎業務、災害対応等のマニュアルを作成し、標準化に努めている。

新任職員に対しては原則として採用後1年間、指導役のリーダー層が実際の職務を通じて教育訓練に当たる仕組みを整えている。所定のチェックリストに基づき、指導内容の定着度合いを3か月ごとに評価し、専門職としての成長と職務の標準化の実現に取り組んでいる。チェックリストには指導の基準となる規程やマニュアル類が示されているが、療育に関する具体的な指導内容については対応するマニュアル類の設定がない。今後、指導方法の統一化を図るためにもマニュアルの整備を進め、新任職員に対する指導のテキストとして活用することが期待される。

重症心身障害児の命と健康を支える療育の現場において、職員に対する個別指導や日常的なミーティング等での研修等を通じて、必要とされる水準の業務の標準化は図られていると言える。しかし、比較的短い期間で職員の一部の入れ替わりが続き、定着率の向上が課題となっている中で、保護者からも職員のスキルの平準化を求める声が寄せられている。職員それぞれが専門職として療育の現場で子どもと向き合いつつ、成熟の度合いには当然ながら差があり、法人の資源も活用しながらそれをどのように補っていくのか、今後検討を深めていくことが期待される。