評価結果

ケアマネジャーが認知症対応型共同生活介護計画書を作成し、家族の希望など重要な事をマーカーで印をし、申し送りノートに挟み、職員に周知を図っています。職員は計画書に基づいた支援や日々の支援状況を個別の生活記録に24時間記録し、個人記録表や業務日誌、申し送りノート、食事・排泄・入浴など各記録紙にも記載しています。ケアマネジャーは居宅支援経過記録や各種記録とアセスメントで支援状況と利用者状況の確認、毎月のモニタリングで支援の評価の実施、会議で職員との意見交換等で、計画書の課題と適正な支援内容を検討・作成しています。

職員は日々の暮らしの中で利用者と多く会話をしてどんな生活をしたいかなど意向を聞き出し支援に取り組んでいます。意向の確認が難しい場合は今までの生活リズムを大切に、生活歴や家族から楽しみにしていたことなどの継続や活動を提供し、行動や表情を読み取り支援内容の検討・提供して、その人らしい生活の支援を図っています。自宅から持ち込みの運動器具で自主訓練や一日一回の散歩の実施目標に散歩や職員の買い物同行、自宅から持参した鉢植えの世話など生活パターンの継続や夜間のトイレでの排泄維持など自立生活の支援を図っています。

介護職員、看護職員、管理者、ケアマネジャー、事務職員は最新の情報を把握・共有し、理念の「チームあいり」を目指しています。往診医や他科の医師など医療関係者、居宅事業者や包括センター職員など福祉関係者とも連携し利用者支援を図っています。毎朝夕の口頭の申し送りやリーダー会議、全体会議、担当者会議などで利用者の現況や支援方法などの話合いや生活記録、申し送りノート、介護日誌、各会議録、往診・受診連絡票等の記録類で情報共有をし連携しています。情報漏れ防止に重要事項はライン引きや各記録は確認印で連携強化しています。

職員は利用者が活動や作業に主体的に参加できるように、好きな事や得意なこと、能力を引き出し提供しています。職員は声掛けや１対１での対応、一緒の行動、日々の身体上況に応じ無理強いはせず、出来ることに参加等支援しています。テーブル拭き、箸の配膳、野菜の皮むき、ケーキのデコレーションなど、洗濯物たたみや居室やフロアの掃除、入浴準備など今まで自ら行っていた生活の継続を図っています。立位が困難な方は座位で出来ることに参加や言葉を発すことが難しい利用者に人形を提供し人形を介して会話を図り笑顔が見れる等工夫しています。

利用者の心身の状況や能力を把握し、自立、見守り、一部介助、全介助と必要に応じ生活上の支援をしています。安全な環境や福祉用具の活用などで、できるだけ自立を図っています。食事では常食・きざみ・ミキサー食と嚥下能力に応じ提供し、自助スプーンや軽い食器を活用し出来るだけ自助摂取を図っています。排せつでは排泄パターンや行動を観察し声かけ誘導で失禁予防、トイレでの排泄、昼夜でおむつ形態の変更やPトイレ、センサーの設置で自立排せつを支援しています。入浴では個浴槽で、洗えない体の部分の洗身や衣類着脱など支援しています。

区役所とは介護保険関係書類の更新の手続き、生活保護申請手続きなど、区の福祉事務所の高齢者オムツ申請など家族の了解を得て申請書の記載から申請まで代行しています。定期受診は家族の付き添いをお願いしていますが、皮膚科や眼科、往診医の指示での他科受診などは職員が付き添い、家族に報告しています。緊急時の受診は必要に応じ職員が病院まで付添い、家族に引き継ぐなど対応しています。家族は靴や衣類の購入はサイズや形態などをよく熟知していないので、了解のもと職員が購入をするなど、必要に応じて家族に相談し代行をしています。

職員や看護師、内科・歯科往診医、。歯科衛生士、薬剤師と連携して利用者の健康管理をしています。職員は利用者の心身の状況（顔色、排泄や食事、水分、入浴など）の観察と把握、毎日2回の血圧・体温、週１回の酸素飽和度、月1回の体重を計測し、往診・受診連絡表で医師への報告や指示など記録し連携しています。内科医は月２回訪問し、内診や問診、血液検査、予防接種などしています。２４時間体制で夜間や緊急時も連携を図っています。看護師は週１回訪問し、爪切りや皮膚などの処置、排便コントロールなど医師の指示を受け対応しています。

利用者の筋力の維持、特に下肢筋力の維持を図り、転倒防止や自立した生活維持・向上に毎日体を動かすことや移乗・移動の研修に取り組んでいます。ラジオ体操やDVDなどの運動プログラム、口腔体操、散歩、外出など体を動かすことをしています。特に今年度は外出活動に力を入れ、葛西臨海水族館やピクニック、散歩や買い物など頻回に実施しています。日常生活でも歩行訓練や階段昇降、運動会やジャガイモ堀などのイベント実施、積極的に手引き移動などしています。利用者が自主的に運動器具で下肢筋力の維持や手すりや杖で自立歩行をしています。

薬剤師が一日毎の服薬カレンダーに配薬し、職員2名でカレンダーからお盆に移す時と与薬時は日付・名前・内容を確認しています。呼名や飲み込確認、服薬袋の空の確認、与薬時間と担当名の記録、薬データーや服薬内容の表示など服薬管理をしています。緊急時の迅速な対応に、往診医との365日24時間連絡体制や緊急連絡先掲示、緊急時対応マニュアルと個別緊急時用ファイルの作成、救急救命やAEDの研修、家族との緊急時同意書（家族連絡不可時の応急処置や緊急搬送先等を施設に一任）と緊急時の対応（延命等）同意書など体制を整備しています。

利用者同士が交流を図り、良好な関係で共に楽しく過ごすことを支援しています。職員は相性を考慮した食席の提供や皆で出来るゲームなどレクリエーション、プレゼントや共同作品づくり、ゆっくり交流が図れる散歩や外出など関わり合える機会を設け支援しています。毎月のカレンダーづくりや人気キャラクターの1X2Mの大型貼り絵壁面共同作品など作成時は、手でちぎるやはさみの使用、貼る、塗る、折るなど能力や好きなことで協力し和気あいあいと作品づくりをしています。話しが苦手や困難な方には職員が仲介や一緒に行動し関係づくりをしています。

共同生活、事業所でのルールは重要事項に記載の「施設利用にあたっての留意点」として面会時間や外出外泊の届け、居室に収まる所持品の持ち込みなど周知しています。お小遣いや貴重品、居室内での飲食、携帯電話など持ち込みは利用者の意思を尊重しつつ他の利用者とトラブルなく安全に安心して管理できるように話し合っています。就寝時間は昼夜逆転にならぬように配慮し声をかけ時間の促しをする、入浴回数は週単位で見る、居室での生活を好まれる方は声をかけ無理時せず見守るなど入所前の生活リズムや本人の意向を尊重しています。

安心・安全な環境での暮らしの継続を目標に共用スペースは整理整頓で動線の確保や危険物の保管、夜間の施錠、フロア奥も確認できる球面のミラーの設置など安全な環境を図っています。適切な温度や湿度管理、換気や消毒など感染予防、定期的な清掃、トイレ内の消臭や排せつ物の処理、こまめな掃除など快適な環境も整備してます。テレビの設置や季節の共同作品の壁面装飾、自画像ギャラリーでの写真展示など憩える環境を図っています。居室は清掃や好みの持込品、センサー設置などその人らしく過ごせるよう温かで安全・快適な環境作りをしています。

新型コロナ感染症が５類に移行しましたが家族参加の行事は実施していません。祭りの行事や運営推進会議の参加など声をかけますが、参加者がほとんど無い現状です。今回j実施した家族アンケートの「ホームが実施する催し物の案内があった場合は参加していますか」に「ほどんど参加していない」が54％（回答率72.2％）の結果で、面会も週に１回と頻回の方もいますが、アンケート結果では「月1回」「2～３ヶ月に1回」「半年に1回」が多く見られています。管理者は家族が参加しやすい運営推進会議開催日の調整や楽しめる行事企画を検討中です。

家族との信頼関係の構築は面会時の積極的な声掛け、日々の連絡、ちょっとした変化も伝えるなど意見や情報交換をし、家族の思いを把握し寄り添うことが重要と考えています。面会時は職員から積極的に声をかけ、コミュニケーションを図るようにしています。電話で往診時の状況や計画書作成時や説明時に利用者の現状報告と要望の聞き取りをしています。ケアマネジャーが家族に年4回、個別に支援経過報告書で健康状態や日常活動、移動・食事・排泄・入浴など日常生活動作、行事連絡などを記載し、活動や行事時の写真と共に送付しています。

入居時に「重度化した場合のおける対応に関する指針」で重度化に対する考えや医療連携体制、看取り介護への対応、具体的支援内容など説明し医療連携体制同意書を得ています。身体状況の変化時や家族の心身の状況を加味し、病院や特別養護老人ホーム、後見人制度など利用も説明しています。医師が医学的知見で回復の見込みが無いと判断した時は医師、管理者、ケアマネジャー、家族が同席し話合い、事業所での看取りの希望の同意を得て、計画書に沿って支援しています。職員は在宅医療所の医院長の看取り研修を受け安楽な支援に努めています。

地域の情報は区報や区のホームページ、町会長からの町会の年間行事表の提供、小学校の父母、地域の掲示板などから収集し、利用者に直接伝え希望を確認したり、家族に説明、相談して利用者に参加の確認や促しています。地域の祭りや運動会、サンバカーニバルなどの見物、神輿の担ぎの参加、近隣の天神や神社や水族館など外出行事、ショッピングモールや近隣団地内の売店、近隣スーパーやコンビニなどでの買い物、幼稚園児との交流や小学生の訪問、訪問美容や訪問マッサージ、タクシー、ボランティアなど多様な資源の利用を支援しています。

この町で仲良く、元気に新しい家族を目標に地域とつながりながら暮らし続けるられるように日常的に地域の一員として交流しています。年３回幼稚園児や年４回小学生と利用者が手作り品をあげたり、一緒に歌ったり、遊んだりして交流をしています。神社では、神社が机と椅子を用意し、持参した弁当を食べて花見をしています。ショッピングモールや団地の売店では利用者が持参した小遣いで娘の贈り物やおやつなど買物をするなど直接地域の人との交流で顔なじみの関係づくりを支援しています。車いすの利用者が職員と共に公共バスでの外出もしています。

運営推進会議には区役所の職員、町会長、民生児童委員、長寿サポートセンターのケアネジャー、施設からは管理者、ケアマネジャー、家族が参加、年１回在宅内科医も参加し、利用者状況報告や実施状況、予定、情報交換して協力関係を築いています。転倒や認知症の改善の質問と返答、外に出る機会の希望に散歩や外出行事の計画など支援に活かしています。消防署と協力で間取りに応じた夜間の避難訓練の実施や在宅医による研修の実施をしています。運営推進会議の参加率向上に家族の参加の呼びかけや開催日の調整、住民の参加にチラシ配布など検討中です。