評価結果

事業所のケアマネジャーが居宅介護計画書と個別援助計画書を作成し、利用開始に伴う初回の介護計画は、3カ月を目安に見直している。毎月のケアマネジャーによるモニタリング、介護業務支援ソフトへ入力された日々の記録類、連絡ノートに書かれた職員の日々の支援からの意見、看護師としての管理者の意見、朝礼での話し合い、月1回の全体会議での検討結果などに基づいて利用者の最新の心身の状況に合わせて計画を見直し、望む生活の実現について支援している。

通い、訪問、泊りを柔軟に組み合わせてサービスを提供しており、利用者が自宅での転倒が増えてきたことを把握した場合には、泊りのサービスを入れるなどサービスの組み合わせの変更を機動的に行っている。利用者や家族からの要望があったため、職員の体制を整え、今年度より利用者の希望に沿った連泊、土曜や日曜の通いや宿泊などのサービスの提供を始めている。管理者を含む3名の看護師の体制が整い、医療ニーズが高い利用者の受け入れの対応も可能とし、柔軟にサービスを選択できるようにし、利用方法の幅を広げる取り組みを行っている。

事業所内の看護職員と介護職員は連携し利用者の在宅生活の継続に向けて支援している。訪問診療医からの医療面での意見、薬の飲み忘れ対策についての訪問薬局との連携など、医療機関とも連携し利用者の健康管理に努めている。自宅での安全・安心のため、必要に応じて福祉用具事業所と連携し用具の使用や住宅改修につなげるている。地域ケア会議において利用者個別のケースについて検討しており、金銭管理等の目的で後見人を付けることを家族に提案するなど、地域包括支援センターと連携して取り組んでいる。

献立は調理業者が作成し、副菜は委託業者が調理したものを事業所内で湯煎して提供しているが、ご飯、汁物は事業所内で調理し出来立てを味わっている。嚥下状態に合わせて刻み食、ソフト食に対応し、さらに健康状態に応じて 減塩食も対応可能である。食事前には口腔体操を実施し、自立支援の観点から盛り付け、食器拭きやお盆拭きなど自分でできることは行うよう促している。シチュー、パエリア、焼きそば作りなど、イベントとして作って楽しみ食べて楽しんでいる。訪問調査時にも「おにぎりの日」にちなんでおにぎり作りを楽しんでいた。

入浴や排泄の支援についても、できることは利用者自身が行い、有する能力や意欲を引き出すよう声をかけて促している。入浴は一般浴槽と機械浴層があり、同性介助の希望を聞き可能な限り対応している。身体状況により2人で介助し、当日の体調に合わせてシャワー浴、足浴、清拭などに変更している。人工肛門や手術後の傷の処置が必要な場合も個浴で対応でき、処置は看護師が対応可能である。ナースコールによる排泄支援、訴えがない利用者への定時な誘導などの支援を行い、ポータブルトイレの利用やオムツの使用にも対応している。

送迎の時間や方法は利用者・家族の意向や状況に応じて検討・対応しており、車での送迎のほか、車イスでの送迎、徒歩での送迎にも対応している。車での送迎は2台を使用し、効率的なルートとなるよう調整し、また家族の都合にも合わせるよう努めている。急な時間変更等には可能な範囲内で対応している。通いの送迎の前後では、出掛ける準備の支援、帰宅後の服薬の支援や、帰宅後の室内温度の調節、自宅でベッドに横になるまでの支援など、利用者・家族の意向や状況を把握したうえで、訪問の支援を提案して組み合わせるなど柔軟な対応をとっている。

管理者を含めて3名の看護職員中心に健康管理に努めている。通いや泊り時にはバイタルチェック、排泄状況、食事や水分の摂取量を生活記録に記録し、毎月の体重変化、自宅での排泄状況を含めた生活状況等も把握している。利用時の様子も生活記録に記載し、心身の状態変化の早期発見に努めている。与薬の確認の他、毎日の浣腸など排泄の支援、褥瘡のケア、骨粗鬆症の治療のための注射、インフルエンザに対する隔離、タミフルの投与、胃ろう処置などの医療的処置や医療ニーズに対応可能である。

看護師は、主治医とは「医療介護現場がリアルタイムにつながる多職種連携ツール」等を利用し連携を図り、退院時カンファレンスへの出席や看護サマリーの確認などにより利用者の健康に関する情報等を共有している。訪問のサービスを利用している利用者については、訪問診療事業所や在宅訪問の薬剤師と情報共有に努めている。看護師は与薬の支援も行い、服用中の薬を把握して準備を行い、通いの場合は他の職員とのダブルチェックにより確実に与薬している。家族からの医療的な質問や要望に対して情報提供を行うなど、家族への支援にも努めている。

急変時の対応についての利用者や家族の意向や主治医の情報は、入所時に確認して個人ファイルに綴っている。手厚い看護師配置となったことから、医療機関との連携を以前にもまして図ることが可能になり、緊急対応や救急受診など早期の対応が可能となっている。体調急変時には緊急連絡先や主治医に連絡し、指示に基づいて対応している。利用中の狭心症の発作疑いを看護師が早期に発見して訪問診療の医師に連絡し、医師の指示により救急受診対応を行ない大事に至らなかった例がある。

通いのリビングや泊りの居室を広くとり、他の利用者とも会話を楽しむことができると共に穏やかに過ごせるよう配慮している。通いの利用者ごとの専用ロッカーを設置し、施設を自分の場所として安らげるよう工夫している。施設内は整理整頓の徹底が図られ、バリアフリー構造や床面が柔らかい素材でできているなど、転倒リスクの軽減に配慮がされている。落ち着いて過ごせるよう、事務所で利用者の状況に応じてシュレッダーかけなどの仕事を依頼するなど、自分の役割をもつように促している。

利用者の活動が広がり、また有する能力の維持のため、食事レクリエーションなどグループでのレクリエーションを実施している。また、利用者によるお茶出しやテーブル拭き、洗面台の清掃なども依頼している。家族を招いての運動会などのイベントを開催している。利用者が講師となり、ポーセラーツ（磁器を自分好みに絵付けできる手芸活動）教室を開催して利用者や職員が生徒として参加する行事を行った。三味線が趣味の利用者が腕前を披露するなど、利用者の生活歴を活かした取り組みも企画されている。

定期的な清掃と消毒、館内の換気を実施している。館内の手すり、ドアノブ、エレベーター内、さらに送迎車は抗菌・抗ウィルスの光触媒コーティング加工を施し、感染予防対策に取り組んでいる。更に利用者の座席の間の距離を広くとり、ゆったりとした雰囲気を作り出しながら感染症対策を行っている。天井は高くゆったりと落ち着いた雰囲気の中で、その時の雰囲気に合わせてジャズ・クラシック・オルゴール・演歌・童謡などのBGMを選曲し流している。テーブルや座席は利用者の状況に合わせて配置し、席を選択していただくこともある。

家族不在時の利用者宅での支援など必要なサービスを検討し、訪問サービスとして提案している。利用者や家族の意向や状況を把握し、排泄介助、通いの際の送り出し時の身支度、帰宅時の支援のほか、服薬支援や通院同行など、通いのサービスで顔なじみになった職員による訪問の支援を実施している。訪問で把握した利用者の状況から転倒の危険性が増した場合には、滑り止めの付いた靴下を履く、ベッドのそばにマットを置く、泊りのサービスを提案する他、利用者宅の状況から福祉用具や住宅改修業者を紹介し、在宅生活の継続を支援している。

訪問サービス開始時は、利用者宅の様子、必要な物品の場所、手順などを確認し、利用者自身ができることも把握し、スムーズな支援となるよう努めている。鍵の預かりは行っておらず、キーボックスを利用している。金銭の管理も行っておらず、必要に応じて後見人制度の利用を案内し、利用者や家族が安心してサービスを受けられるようにしている。法人のホームページには、個人情報保護方針を提示し、個人情報の取扱の明確・適正な管理と規範を遵守する旨が示されている。職員が訪問時に知り得た内容は口外しないことも取り決めている。

訪問サービスの場合は利用者毎に決まった手順を職員が把握したうえで、訪問時の状況から利用者の要望や意向等も確認しながら柔軟に支援している。訪問サービス提供時にも通いや泊りと同様に、介助の際は声かけや確認をしてから動作に移るなど、利用者の意思の尊重を心がけている。サービス提供時の気づきは朝礼時の申し送りや全体会議などで話し合って改善し、「申し送りノート」で情報共有しながら接遇・マナー向上に努めている。虐待防止委員会等の開催、更に2024年9月には処遇改善研修を実施し、不適切な言動に対する防止策としている。

利用者の状態の報告や家族からの質問に対しては、連絡帳、電話、メールなどでやり取りしている。家族からの相談希望がある場合は、随時相談時間を設けて対応するようにしている。利用者の状態は、毎月個別の写真を添えたお便りを送迎時に家族へ手渡ししている。2～3か月に一度の割合で、家族を招待してイベントを開催し、活動を見てもらい事業所への理解を深めていただくよう努めている。イベントは日曜日に開催し、家族の食事や送迎の料金を無料とするなど、家族が参加しやすいよう工夫している。メッセージカードや写真等もお渡ししている。

ケアマネジャーが毎月自宅を訪問する際に、利用者や家族の意向や状況を把握し、利用者や家族のニーズに合わせたサービス提供につなげている。送迎の際に家族とコミュニケーションを積極的に図り、家族との会話や「連絡帳」で把握した情報、当日の利用者の様子などから、通いの送り時間の変更、泊りや訪問の支援の提案など、可能な範囲で支援内容を変更し必要なサービスを組み合わせ、柔軟に対応し、家族の介護負担を軽減する支援を行っている。モニタリングのための訪問も家族の事情を考慮して土曜日に実施するなどの配慮をしている。

これまで終末期の利用はないが、事業所では重度化した場合の指針や看取りの対応についての指針を作成し、複数の看護師を配置している。緊急時の対応については施設見学時や契約時を含めて利用者や家族に確認し、緊急の連絡先や主治医を把握し個人ファイルに綴り、体調変化時には連携しながら対応している。利用者の日ごろの状態から、転倒を繰り返すなどが見られた場合には、泊りのサービスを入れて、安全を確保するようにしている。

事業所では、一人でも多くの方に利用いただくことで地域貢献に努めること、地域との交流を深め小規模多機能型居宅介護サービスの制度をわかりやすく地域の人に広く周知することを2024年度の目標としている。パンフレットやチラシだけでは小規模多機能型居宅介護について利用方法のイメージがつかみにくいとして、職員を派遣して地域へ積極的に直接説明・紹介している。区の地域包括支援センター主催の「生涯いきいき塾出前講座」での制度の紹介、区主催の認知症カフェでの相談会等でサービスの紹介と理解を深める取り組みを行っている。

運営推進会議では、区の職員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会の相談員、新規利用者、町会長、民生委員などの他、法人のエリア長なども出席している。利用者個別の様子を写真にとり、事業所の普段の様子を「見える化」してメンバーに伝えている。介護度、利用人数などの経営状況の報告、月ごとの予定、職員の研修受講状況など事業所の状況の説明の他、課題の検討も行われている。利用者個別のケースについて検討する地域ケア会議では、金銭管理のため後見人を付けることを決定するなど地域の関係機関と連携している。

保育園が併設されており、定期的に併設保育園の園児との交流イベントが実施され、子どもとの交流を楽しみにしている利用者も多い。保育園や施設の一部は地域住民が自由に利用できる区民協働スペースとして利用されているため、防災訓練を連携して行う意向もある。運営推進会議を通じて地元のチャレンジコミュニティークラブからボランティアを、法人を通じて企業からの見学や高校の社会科見学を受け入れる等、地域との交流を積極的に行っている。また、地域資源の活用として訪問理美容を受け入れている。