評価結果

小規模多機能型居宅介護を利用するまでの経緯や背景を、前介護支援専門員や家族から書類や聞き取り等で確認を行い、本人・家族の希望や意向に沿った計画を作成し、本人・家族の同意、実施の流れで利用を進めている。介護計画は管理者と施設ケアマネジャーの二人で介護計画の原案を作成するようにしている。その後実際に支援を行う中で、変更点や意見を職員から聞き取る等で、本人の現状に即した介護計画を作成し、支援に反映している。短期・長期目標の見直しの他、身体状況の変化や入退院時に見直しを行い支援に繋げている。

利用者が日常生活を送る上で、介護計画には通いのニーズ、訪問のニーズ、宿泊のニーズが盛り込まれている。訪問の際、買い物が必要な人には付き添いをしたり、会話を楽しみたい人には、楽しい話題でコミュニケーションを図るなど、利用者の気持ちに寄り添う支援に努めている。またコロナワクチンを接種した当日、副反応が心配だからと、急な宿泊希望の人にも対応している。通い、訪問、宿泊の利用回数は利用者によっても、時期によっても違いがあるが、その都度、利用者が望む生活ができるよう支援に努めている。

利用者・家族の希望に合わせ、通い・訪問・宿泊を柔軟に応じている。宿泊の予定日に迎えに行ったが、急に「行きたくない」等と言われ自宅で過ごす日も、様子確認のために訪問し、状況を把握して、利用者のその日の状況に応じた支援をおこなっている。独居の人に対しては日誌に安否確認の項目を設けている。食事に困っている利用者にお弁当を購入し届けることもある。また利用者と連絡が取れなかったり、安否確認ができない等がないよう、利用者の病院や、よく行くスーパー、関係機関等は事務所に掲示し、状況確認ができるよう、対策をとっている。

誤嚥予防に毎食時の口腔体操を日課としている。また食事を美味しく食べるために、毎食後の歯磨きを行い、歯の清潔に努めている。歯磨き習慣のなかった人が自宅での歯磨き習慣に繋がったこともある。献立はその日の職員の中から食事担当者が考え手作りの食事を提供している。献立は利用者の希望を取り入れながら、敷地内の畑で収穫した野菜や旬の食材を調理している。いろどりよく調理させた食事は利用者に喜ばれている。また食事時間はリラックスできるよう音楽をかけ、気の合う仲間と食卓を囲めるように支援をしている。

利用者の生活習慣やその日の希望に合わせ、入浴支援をおこなっている。入浴方法は、利用者の身体状況に合わせた福祉用具を使用して入浴している。身体を洗う時は、自身でできる事はおこなってもらい介助なしで入浴できる人は見守りをするなど、個々に合わせた方法としている。入浴の順番はその日の入浴者に希望を聞き、決めている。皮膚の状態によっても、感染予防から入浴の順番を配慮し、利用者が気持ち良く入浴ができ清潔が保てるよう、支援に努めている。入浴の可否を申し送りやサービス記録、看護師の指示により職員は把握している。

利用者の身体状況に合わせた排泄支援をおこなっている。個々の排泄チェック表からリズムを把握し、声かけしてトイレ誘導をおこなっている。オムツ使用の人はトイレで排泄ができるようにリハビリパンツにし、自宅で過ごす時もトイレで排泄ができるように自立支援に努めている。声かけの際は、皆の前で大きな声で伝えるのではなく、周りの人に聞こえないよう、その人だけに声をかけ、羞恥心への配慮をおこなっている。自身からトイレの訴えができない人にも、定期的にトイレ誘導をしている。

毎日おこなう体操や日常生活の動作では、個々の能力を活用できるような支援に努めている。洗濯物たたみ、食事作りの手伝い、後片付け等、できることをおこなってもらうことで、個々の役割ややりがい、自信に繋がり、自宅で過ごす時に活かせるように支援している。毎月おこなう行事は、様々な活動があり、塗り絵や作品作り、歌のような座っておこなうものから、体操等、身体を使ったレクリエーションがある。干し柿作りは、活動の一つで、利用者が器用に、楽しみながら柿を吊るす作業の手伝いをしている。

毎日健康状態記録表にバイタル、服薬、食事量、点眼、排泄等の記録欄を設け、利用者の健康状態を確認している。薬は看護師が管理し、利用者の身体状態に合わせた飲み方でおこなっている。服薬担当者が名前、日付、いつ飲む薬かを、別な職員に確認をしてもらってから、その薬を本人に渡す流れで、ダブルチェックをしている。利用者の服薬時間に合わせて、この一連の流れを繰り返しおこなうことで、安全に服薬できるよう努めている。残薬や不足等は、看護師が管理をし、医師や家族と連絡をとりながら途切れないように連携をしている。

利用者の既往歴、現病歴等は、基本情報や、アセスメントに記載されており、職員は利用者の健康状態を把握している。また看護師が勤務していることで、身体状態の変化に気づき、家族や主治医と連絡をとることができる。看護師は、毎日健康状態記録表にバイタル、服薬、食事量、点眼、排泄等の記録を確認しながら職員と連携を図り、一人ひとりの状態を確認している。緊急時対応は、個々の連絡方法で速やかにおこない、救急搬送時に看護師がいれば、救急車に同乗して、医師に状態を正確に伝えている。

利用者全員でテレビを観る時に、耳の遠い人のために音量を上げるだけでなく、字幕を入れたり、気の合う仲間同士で席を設け、会話を楽しめるようにする等、家族のような関係が保て孤独にならないようにしている。職員は食事作りをしながらでも、対面キッチンから全体を見守り、利用者に声をかけ、話題作りをして楽しく会話をしている。通いのサービス利用者、宿泊者、話好きな人、意思表示の難しい人等、様々な利用者に対し、どの人も孤立しないように、職員は気を配り、理念の一つにある「温かい家の提供」を心掛けている。

利用者の主体性を大切にし、一人ひとりの趣向に添えるよう努めている。利用者の中には編み物や、習字、読書をする等、思い想いの過ごし方をしている人がいる。また、事業所の活動としてピロティでバーベキューをしたり、サンマを焼いたり、お茶を飲んだりの時間があり、利用者には、それぞれに利用者の主体性を持って参加してもらい、楽しんでもらっている。今年は、恒例の干し柿作りの他、事業所の手作り焼き芋器で芋を焼く、手作り圧搾機でオリーブオイルを絞るなど、参加することと食べることの楽しみを同時に味わっている。

バリアフリーのフロアーは、動線の妨げにならないよう、物品が配置され、安全に過ごせるよう工夫をしている。食事前の手指消毒や、テーブル、手すり等の消毒をはじめ、トイレ、水回り、床の掃除を毎日おこなうことで、清潔を保つよう努めている。また各居室には。補助金で購入した陰圧器が設置されている。陰圧器は空気清浄器としても活用ができる他、感染症の2次感染のリスクを低減させるために居室を陰圧にする装置である。事業所で過ごす人を始め、家族や職員の安全・安心に繋がっている。

利用者の生活状況や家族状況等は契約時に把握している。自宅で過ごす時に、どのような支援が必要かは理解しているが、その日、その時の突発的な対応もおこなっている。利用者の自宅に訪問した際に、ゴミ捨てができていないことが分かった時には、事業所にゴミを持ち帰ったこともあった。部屋の温度調整や戸締りなど、様々な日常の生活に対応している。食事作りが大変な人に対しては、お弁当を届けることもある。洗濯が必要な人は追加料金は発生するが、事業所でおこなう支援もしている。

利用者宅の鍵は、生活状況や身体状態に応じて事業所で預かって、その都度職員が開け閉めする人もいれば、自宅にキーボックスを設置して、暗証番号で管理をする人もいる。暗証番号は口外禁止の徹底をしている。現在は鍵の預かりや金銭の預かりはない。契約時に、通い（送迎、食事、排泄、入浴、健康チェック、レクリエーション等）、訪問（安否、食事、服薬室内環境の整備等）、宿泊（事業所での宿泊）の各サービスの説明をしている。生活状況にあわせた利用方法を確定する上で、安全に生活するための鍵の取り扱い方法を決めている。

自宅に初回訪問する管理者とケアマネージャ―は、利用者本人の他、家族、近隣、関係者の情報も得ている。得た情報はカンファレンスや基本情報、居宅介護計画書等で職員と共有を図るが、その際に、本人はもとより、関わる人たちに決して不快な思いをさせないよう、または迷惑をかけないように教育・指導をしている。同時に守秘義務の徹底をおこなっている。接遇・マナーは訪問サービス時だけでなく、通い・宿泊時も同様としている。事業所は職員のモットーに「ゆっくり、のんびり、あせらない」「待つ」ことを大切に掲げ支援に努めている。

家族と連絡ノートで情報を共有している。通いサービス連絡ノート(ケース記録）には、職員は、当日の健康状態や服薬状況、支援した内容等を記入し、家族からはその日の利用者の身体状況や事業所への依頼事等の記入があり、共有を図っている。また、必要に応じて電話や送迎時に直接口頭で伝えることもある。1ヶ月に1回、モニタリングで、現状のサービスが適切か、見直しや変更が必要かを検討する際に、家族がどのように考えているかを確認し、本人・家族の思いに添えるよう信頼関係の構築を図っている。

家族の生活状況に合わせ、通い、訪問、宿泊のサービスを柔軟に組み合わせて対応している。家族と喧嘩をしてしまい、急遽宿泊を希望する、小さい子供がいる、家族の仕事が忙しい等、その時々の相談内容は様々であるが、状況に合わせて、通いの回数変更や宿泊利用の希望に応じている。契約時に、随時の相談や突然の依頼方法についての説明をおこなっている。連絡ノートに当日の介護内容を記入することで、家族はどのようなことに対し支援が必要か、どのようなことができているのかがわかり、家族の安心に繋がっている。

重度化したときや終末期に備え、あらかじめ本人・家族の意向を把握している。事業所としてどのようなことができるのか、本人・家族はどのようなことを望むのかを話し合うなど、方向性を決めるようにしている。事業所では、延命や医療行為ができないことの説明をするとともに、最期をどこで迎えたいかを確認したうえで、看取りについての確認の同意を得ている。重度化や終末期には、担当者会議で職員間の連携を密にし、訪問回数を増やしたり、家族と話し合いをおこないながら終末期の支援に努めている。喀痰吸引ができる職員が5名いる。

町内会の特別会員になり、町内の行事を知らせてもらっている。コロナ禍で今年は行事が中止になり参加はない。通常なら、町内運動会や盆踊り、神輿、節分の豆まき等がおこなわれていた。利用者は楽しみにしており、参加できる人は職員と一緒に出掛けて、運動会観戦や祭りの出店での買い物、盆踊りで踊るなどして楽しんでいた。今年度は事業所内行事を中心に利用者に楽しんでもらっているが、町内行事が再開したら、例年のように行事に参加し、地域との交流ができるよう、考えている。

2ヶ月毎にオレンジカフェと行事を組み合わせて開催している。同時開催のオレンジカフェには元家族の参加があり、意見や提案の情報を貰っている。地域包括支援センターや行政からは孤独死ゼロの取り組み、詐欺情報の話があり、現状を知ることができて、対策の意識づけになっている。恒例となっている干し柿作りやバーベキューの他、今年は圧搾機でオリーブの実からオリーブオイルを作ったり、手作り焼き芋器で焼き芋を作ったりをおこなった。行事は、利用者との楽しみを知ってもらう機会、そして小規模多機能型居宅介護の周知の場にもなっている。

コロナ禍で今年度はおこなっていないが、以前は、地域ボランティアの人形劇やフラダンス、クリスマス会では生演奏の歌謡ショーをおこなっていた。また、職員の家族のつながりのボランティアの出入りもあった。町内会で花を植える活動や、地域の河川に河津桜を植栽する活動があり、利用者と一緒に参加をしていた。現在は事業所内行事を中心としているが、ピロティに立ち寄った近隣の人から声をかけられたり、散歩中に会話を交わしたりしながら、地域の一員として生活を送れるよう、支援に努めている。地域活動が再開した際は、参加を予定としている。