評価結果

記録ソフトによりアセスメント、ケアプラン、モニタリング、支援記録等の管理が一括して行われています。記録を根拠に介護の視点から毎月モニタリングが行われ、サービス担当者会議に向けてケアマネジャーを中心として各専門職からの視点を入れた評価が行われています。サービス担当者会議には常勤医師を含めた多職種が参加し、家族も参加しやすいように半年ごとに予定を作成して早めに調整することで、ほとんどの家族の参加が得られています。利用者本人にも可能な限り参加していただき、家族との外出など家族の役割もケアプランに反映しています。

利用者の意向や状態に応じて入居前の生活が継続できるように、使用していた物品を持ち込んでいただいたり、アセスメントから得た情報を基にこれまでの生活習慣の継続を支援しています。例えばビスケットを毎日食べたい方には家族の協力を得て提供したり、本が好きな方は近くの本屋に職員と出向く、新聞記者だった方に壁新聞を作成していただくなど、利用者のやりたい事の実現に向けて栄養課、リハビリ課、看護課などが連携しながら支援しています。居室担当がチャレンジシートで利用者支援の目標を立て、目標実現に向けて多職種が支えています。

チームケアの考えの下連携して課題に対応していくことを基本としています。例えば利用者の安定した栄養摂取のために専門職が各視点から評価を行い栄養課が総括して高リスクの方の支援に当たっている他、機能訓練においては介護職員が生活リハビリの視点を持って利用者の生活機能を維持できるよう、介護が機能チェックして支援に活かしたり、危険予知表で介護と看護で状態の変化を共有する等連携して対応する仕組みがあります。介護を中心に据えたチームケアの実現を目指しており、今後介護職員からの発信の機会を増やしていくことが課題でもあります。

利用者の意向や状態に応じた食事を提供するために、嚥下状態をアセスメントし、栄養ケア計画を作成しています。食事は常食の他刻み食やミキサー食、ソフト食など6形態で提供していますが、パンを好む方で嚥下が困難な方には特注でよりソフトな物を提供するなど個別性の高い支援が行われています。家族の差し入れも多いため、サービス担当者会議では家族に嚥下状態を説明しながら写真仕様の食事形態一覧表を提示して理解をいただいています。食事介助時には安全面に注力し、姿勢や自助具、介助方法に対する評価が多職種で行われています。

食事や水分の摂取量の低下、体重測定による体重の減少、アルブミン値の変化、褥瘡の有無など、低栄養が疑われる場合には医師に相談の上栄養補助食品の提供を開始しています。また摂食量が低下している方にはハーフ食で提供量を調整して、栄養補助食品で補っています。摂取量が低下しても口からの食事を大切に考え、食事形態や必要な栄養素を選択することで、栄養摂取の確保と嗜好品による利用者の満足が得られるようにしています。そのため家族の協力を得て利用者の嗜好に合った差し入れをしていただくことで、口からの摂取の継続を支援しています。

嚥下能力についてミールラウンドの実施により「栄養強化者及び高リスク者一覧表」を作成し、高リスク者・中リスク者・低リスク者毎に、管理栄養士、看護師、機能回復訓練指導員、介護がそれぞれ専門的な立場から、例えば嚥下の状態、食事時の姿勢、食事時の集中度、むせの有無などを評価して、食事介助の際の注意点や自助具の検討、姿勢の見直しなどを一覧表で共有しています。また歯科医師の内視鏡検査と診察結果報告を各フロアに配布して食事ケアの改善に努めています。経口維持加算Ⅰ、Ⅱの算定に準じて経口維持計画に従った支援が行われています。

利用者に食事を楽しんでいただけるように、毎年テーマを決めて月ごとのイベント食を提供しています。今年度は「花想い」というテーマで、全国のご当地グルメを花の話題と共に提供しており、利用者の希望の多い寿司などがご当地の特徴的な食事として提供されています。イベント食の際には花の写真を一面にしたリーフレットや箸入れを作成してグルメの由来などを説明しており、居室に持ち帰り飾る利用者もいて話題性も合わせて楽しみとなっています。またフロアで可能な方を対象にうな重や麺類、寿司など好みの出前食を実施し楽しみになっています。

利用者の嗜好に出来る限り沿えるように、個別性の高い支援をしています。例えば食欲不振の方にパンの提供を行う場合も、焼く・焼かない・バターを塗る・塗らない、特注のソフトパンの提供などをしている他、ご飯をおにぎりにするなどの工夫をしたり、嗜好上食べられない場合は代替食で対応するなど委託業者の協力を得て可能な限り柔軟に対応しています。委託業者とは毎月栄養委員会を開催し、管理栄養士、介護等が参加して献立等の検討だけでなく、例えば正月に向けたお餅つきやお屠蘇の準備など行事に向けても協力関係を築いています。

利用者の意向や状態、ADL、機能回復訓練指導員の評価を基に個浴・大浴場・機械浴での入浴形態を選択しています。入浴支援では清潔の保持や全身状態の把握に努めると共に、利用者が出来る部分は自分でしていただくように働きかけ、タオルやシャンプー等の入浴道具の準備から、衣服の着脱、洗身、整容までを自立して行う支援をしています。統一した支援が出来るよう入浴に関する指示を入浴チェック表で表示しており、入浴日・血圧の測定・バルーン装置の方の注意点、スライドボード使用などを共有し、変更点は情報共有システムで周知しています。

利用者の要望や状態に合わせて入浴の順番や時間帯を調整しており、長湯を希望する方には長湯がもたらす身体へのリスクなどを説明し、希望の入浴時間がある方はそれぞれの状況を配慮して誘導しています。異性と同空間にならないように調整し、必要に応じてカーテンを使用して羞恥心に配慮しています。また認知症のある方には声掛けを工夫し、拒否が強い場合は時間や曜日を変更しています。ゆず湯や菖蒲湯、入浴剤等により季節感を演出して楽しんでいただいています。今年度は新たな機械浴導入が予定されており、ゆとりのある入浴支援が期待できます。

利用者の意向や状態に応じて出来る限り自立した排泄を支援しています。排泄チェック表で尿量や間隔を把握し、タイミングを見計らって立位の状態観察からトイレへ誘導しています。例えば立位が不安定でもトイレでの排泄を強く希望する方には、二人介助で対応するなど意向に沿った支援を行っています。排泄用品についてはチェック表での確認により排泄状態を評価し、適正なパッドを使用したり、布パンツにする、日中・夜間でパッドを変えるなどその方に合った物を選択しています。オムツ交換時には清潔や保湿に注力し快適に過ごせるよう努めています。

自然排便を促すためにオリゴ糖やオリーブオイル、ファイバー、水分の摂取やトイレでの排泄を試みるなど工夫を重ねています。排泄委員会を中心に排便コントロール一覧表を作成して、1週間程度排便の状態をアセスメントし、課題のある方を抽出して下剤の量等を検討しています。排泄委員会には介護・看護・リハビリ・相談員等が参加し多角的視点から課題の検討をしています。自然排便に向けては栄養・運動・生活リズム・水分摂取等のトータル的視点でマネージメントする必要があり、これまで以上に専門職間で連携して取り組んでいくことが期待されます。

入居時に理学療法士が身体状況やこれまでの移動方法を評価し、介護職員と一緒に移乗時の状態やトイレ動作の状況を確認して必要に応じて福祉用具の選定をしています。できるだけ自力で移動できるように10秒程度の立位が保てる場合は歩行器・歩行訓練機、介護による手引き歩行等により歩行練習を始め、その上で移動バーや杖、歩行器の使用、機能別車いすなど最適な移動用具を選定しています。歩行が安定しない方には食堂に近い部屋への入室等の環境整備、生活リハビリとして介護と連携して移動の安定を図るなど自力での移動を支援しています。

移動介助が安全に行われるように、移乗方法選択シートや移乗動作マニュアルを整備し、介護に周知することで移乗ボードや介護リフト等の移動機器を用いた支援が統一して行われるようにしています。車いすの背張、座張り、ヘッドレスト、フットプレート、座圧の調整、シーティング評価等は理学療法士が行っています。車いすの環境整備については居室担当が管理し、タイヤ空気圧・ブレーキの確認は運転士に依頼し、清潔については洗車依頼のカードを下げて依頼しています。今後防災の観点からも福祉機器の統一した管理体制が期待されます。

個別機能訓練計画を作成するに当たっては生活機能チェックシートによりアセスメントし、利用者の言葉からやりたい事の実現を目標に据えて機能訓練プログラムを作成しています。プログラムに沿った訓練を実施し、3か月ごとに達成状況をモニタリングし新たな課題を抽出しています。３か月ごとの生活機能チェックシートはADLやIADL、起居動作等を評価しますが、日常生活に関与する介護職員がチェックすることでレベルの変化を感じ取り、生活の中での課題を見つけやすくし、職員が利用者の日常生活をリハビリにつなげる動機付けにもなっています。

個別機能訓練に加えて集団での体操などの活動が活発に行われており、利用者の希望を取り入れて歌体操や歌カルタ、カラオケ、食事前に懐かしい歌を歌うなど声を出す機会が多くなっています。また個別の楽しみから手芸を希望される方には祭りで使用する法被作りへの協力、館内放送でアナウンスの協力、新聞記者だった方がワープロで原稿を書き壁新聞を作るなど役割を発揮していただき、やりたい事の実現につなげています。また買い物支援で靴を自分で選定して購入し、歩きやすくなったことで歩行に自信を持ち生活の活性化につながっている方もいます。

食事摂取時にはミールラウンドを行い、安定した姿勢が取れているか、食器やスプーンなどの自助具が適正なものになっているかなどを観察し、機能訓練の視点からの提案を行って多職種で共有して改善に努めています。またポジショニングやシーティングでは介護職員が意味を理解した上で、統一したケアができるように、ポジショニングの目的や必要性を示しながら写真を用いてクッションの種類や当て方を示しています。

常勤医師が配置されていることから、医療依存度の高い方や基礎疾患のある方の受け入れが可能になっています。健康管理では入居時に検診を行い、年に1回誕生月に検診を行っている他、毎月血圧・体重測定を実施し、看護師が日々のバイタルチェックを行うことで利用者の体調変化に気づき、速やかに医師の診察につなげています。危険予知表で介護と看護で状態の変化を共有する仕組みがある他、通信機器の使用を始めたことで看護師と介護の情報共有がスムーズに行われるようになり早期発見・早期治療につながっています。

入居時に看取り指針について説明している他、サービス担当者会議でも看取り対応を説明することで、大多数の方が看取りを希望されています。食欲の低下等状態の変化に応じ、医師からの説明と専門職によるカンファレンスを行い、看取りケアプランを作成して支援しています。常勤医師の配置や喀痰吸引の実施可能な介護職員が約８割いることで看取り体制が充実しています。家族懇談会のアンケートでは看取り介護について知識を深めたい家族も多いことから、今後家族と職員による勉強会を実施するなどして家族と共に看取るケアの充実が期待されます。

利用者が快適な生活を送られるよう、日々の整容支援について自分で出来る方には独力で更衣をしたり手鏡や櫛を用意して整容していただくなどの環境を整備しています。また支援が必要な方は朝勤務の職員を担当に配置して支援を行っています。朝に限らず整容の乱れが気になる場合には介護課長や主任が注意を促しています。しかし整容に関する家族からの要望もあることから今後の対応が求められます。整容は利用者の尊厳にかかわる重要な課題と考えられますので、職員の意識向上を図るためにも年間の共通課題として取り組んでいくことが期待されます。

利用者が安定した睡眠をとることが出来るよう、眠れない方にはラウンジで過ごしていただくよう配慮したり、モニタリングにより浅い眠りの方の原因を掘り下げ、睡眠剤を服用する方には睡眠状況を精神科医に情報提供して服薬時間・量などの調整を図っています。また眠りスキャンが現在活用できていないため、今年度中には3階フロアの全床に設置を予定しており、これにより利用者の睡眠時の状態・身体状況を把握して生活リズムの改善や健康状態の把握につなげると共に、夜間巡視の際の職員の業務の負担軽減につながることが期待できます。

利用者の希望は、日常の会話や行動観察、利用者懇談会、居室での聞き取りなどさまざまな場面から把握されています。食事は、飲みたいお酒の銘柄やおつまみ、好きな飲み物や間食を個別に確認し、注文売店や買い物代行、家族の協力を得ながら実現しています。コーラを職員と一緒に買いに行き在庫管理を行う方や、塗り絵やワープロ、エプロン畳みを日課として役割を持つ方など、「できること」「続けたいこと」を生活の中に位置づける支援が行われています。希望は職員間で共有され、賞味期限管理や対応方法も役割分担され継続的な支援につなげています。

懇談会や家族からの要望をもとに外出・外食やフロア行事を計画し、会議で検討したうえで実施しています。買い物や地域行事への参加など制限を最小限にし、利用者の「やってみたい」という思いを尊重しています。認知症のある利用者には否定しない関わりと傾聴を基本とし薬に頼る前にケアでできる工夫を検討する姿勢が職員間で共有されています。書道クラブや音楽の集いは、感覚や記憶に働きかける活動として位置づけられ、表情の変化や睡眠状況の改善などの反応を記録・共有しています。活動の様子を写真や動画で家族に伝える取り組みも行わています。

地域の盆踊りや和太鼓行事、防災訓練、ハロウィン行事などに、利用者と職員が共に参加し、見る側にとどまらず応援や役割を担う形で地域と関わる機会が設けられています。子ども食堂では、調理や販売の手伝いに利用者が参加し、地域活動の担い手として関わる経験につながっています。寝たきりで外出が難しい方にも、音の聞こえる場所で行事に参加したり、買い物体験を取り入れるなど、状況に応じた工夫が行われています。地域住民やボランティアとの再会や交流を通じて、利用者が地域の中でつながりを実感できる支援が実践されています。

地域の夏祭りや施設間行事、犬の訪問、傾聴や麻雀ボランティアの受け入れなど、多様な地域資源を日常的に活用しています。利用者の体調や関心に応じて参加を選べるよう、声かけや説明を工夫し、参加が難しい場合も写真掲示やスライドショーによる振り返りを通じて、地域とのつながりを感じられるよう配慮されています。施設内や中庭の散歩、夏野菜づくりなど、身近な場所で地域性を感じられる取り組みも継続されています。参加後の表情や意欲の変化は記録・共有され、次の関わりに活かす循環がつくられています。

利用者の日常の様子は、ケアプランや広報紙に加え、電話や面会時など状況に応じた方法で家族へ個別に伝えられています。こども食堂での調理参加や農園活動、外気浴、体操、礼拝など、生活の中での具体的な場面や表情の変化を共有することで、施設での暮らしがイメージしやすくなっています。家族から不安や意見が出た際も否定せず受け止め、必要に応じて相談や協力依頼につなげています。感染症による制限緩和後は、生活相談員以外の職員も内容に応じて家族と情報交換を行い、日常的な関係づくりが進められています。

家族や利用者が意見や要望を伝えやすいよう、意見箱や懇談会、苦情相談窓口が設けられています。寄せられた声は意見・苦情カードとして整理され、情報共有ツール等を活用して職員間で共有し、未閲覧者へのフォローも行われています。行事や懇談会では参加しやすさに配慮し、写真の配布や演奏会、おやつ作りなどを通じて交流の機会が工夫されています。家族からの感謝や要望を現場で共有することで、支援の見直しや職員の意識向上につながり、施設運営に家族の声を反映する取り組みが継続されています。