評価結果

利用者の計画は、生活習慣や希望を組み入れ自立の維持を大切にし作成している。職員は計画に基づく支援を連携して実施、勤務の交替ごとの申し送りで引継ぎ修正にもつなげている。また、利用者に関わる専門各職も計画に関わり、３ヵ月ごとにモニタリングを実施、さらにモニタリング会議で利用者の状況を共有、計画に対する支援の評価とともに支援方法や計画の見直しにもつなげている。具体的対応方法として短期目標に反映させ、職員間で共有、計画に基づく支援を協働で行っている。

自立の維持とともに利用者本位の計画や支援に向け、入居時には家族へ利用者の生活史として趣味や習慣、こだわりや嗜好等も組み入れた年表づくりを依頼、詳細な入居前アセスメントを行っている。さらに日常の利用者との会話からも利用者の趣味や習慣等を傾聴し、職員間で共有しながら計画や支援につなげている。起床や就寝の時間、寛ぐ場所等も含め、利用者一人ひとりの生活パターンを作成、２４時間シートを応用した個別介護計画書として作成し支援につなげている。

利用者の支援の状況は、介護ソフトとともにケアマネージャーを中心に収集され、連携した支援へつなげられている。そのため、モニタリングや再アセスメントを定期的に実施し、専門各職を招集してモニタリング会議を３ヵ月毎に開催している。会議では、利用者の状態の共有とともに利用者本位の支援を考慮した計画や支援内容が確認され、支援方法の変更も検討している。さらにケアマネージャーはサービス担当者会議も招集し、家族の意向とともに計画や支援の見直しに向け、専門各職間のコミュニケーションを大切にしている。

心臓病や糖尿病等、利用者の病態に応じ塩分やエネルギーをコントロールした食事を提供し、主食は状態にも応じながらご飯以外に粥や軟飯、ミキサー粥等、副食も一口大にしたり刻み、食べやすい形態に工夫している。また、自立も大切にし、スプーンやフォーク等の自助具も活用、食事の時間を長めに設けることで自立を促している。さらに声掛けや見守りでの食事介助とともに、料理の説明をしながら全介助でも食事支援を行っている。

管理栄養士がスクリーニングで利用者一人ひとりの栄養状態を判定し、栄養ケアマネジメントとして低栄養に至らないための支援を多職種間協働で行っている。利用者の栄養状態を３段階にリスク分けし、栄養アセスメントとともに栄養計画を作成、支援とともに栄養モニタリングで評価している。利用者のリスクに合わせ、２週間、１ヵ月、３ヵ月ごとに計画を作成、見直している。体重や食事量も確認しながら低栄養の利用者ゼロを目標に支援している。

全ての利用者への経口での食事摂取を目標とし、嚥下能力の低下してきた利用者へ歯科医師による飲み込みのテストや、歯科衛生士による連携した嚥下支援を行っている。職員は嚥下体操や早口言葉等を行い、絶食後の食事は一口から始め、徐々に安定した経口摂取につなげている。料理は利用者の状態に応じトロミも付け、誤嚥や誤嚥性肺炎に至らないための支援も行っている。管理栄養士は昼食時にミールラウンドで食事の状況を観察し、機能訓練指導員や看護師とも連携、安定した経口摂取への支援を行っている。

管理栄養士は毎年嗜好調査を行い、調査結果から行事食や日常の献立に反映させている。さらに利用者一人ひとりから栄養アセスメントとして嗜好やアレルギー、禁忌食等も確認、代替食で提供している。主食はご飯や粥等の選択にも応じ、主菜や副菜は食べやすい形状にして提供、残すことがないように工夫している。スイーツバイキングの日も設けているが、おやつは利用者の好みのものとし、家族の協力を得たり、職員が買い物を代行して好みのおやつを購入している。

毎月複数回、正月から始まる年中行事に合わせた料理を提供し、おせち料理やひな祭り、土用の丑の日やクリスマス等は豪華な料理も楽しんでいる。利用者には毎月献立を知らせ、ラーメンや郷土料理、健幸御前の名称のイベント食等を提供、楽しみを増やしている。職員員間の盛付コンテストも継続して開催され、目からも楽しめるように工夫している。また、歯科医とも連携し、利用者の食べたい料理やおやつの提供につなげ、せんべいを楽しんだり、ターミナル期には好物料理の提供につなげている。

食事の時間は３食とも２時間を設け、ゆっくり食べることができるようにしている。そのため、食事の開始時刻は利用者の生活サイクルにも合わせている。さらに共有スペース内での利用者間の相性を大切にし、観察したり直接傾聴することでテーブル席の配置を変え、座席位置もそれぞれに合わせて確保、ゆっくり楽しんで食事ができるように工夫している。また、各ユニットで炊飯することでご飯の香りが全体に漂い、盛付もユニットで行い、利用者も盛付に参加することで、生活感が感じられるようにしている。

それぞれのユニットではリフトも設置した広めの個浴室を設け、可能な範囲でマンツーマンでの入浴支援を基本としている。寝台浴等の機械浴室も設け、利用者の状態の変化に合わせた入浴支援を行っている。特に寝台浴では法人作成のクッションも活用し、お湯に浮かないように工夫、利用者の満足につながる入浴支援を行っている。入浴の希望等に関しては利用者とのコミュニケーションを大切にし、好みを確認したり機能訓練指導員と連携し、身体の状態も観察しながら支援につなげている。

入浴を拒否する利用者には声掛けや誘導方法を工夫している。特に日常の会話から入浴に対する思いを収集し、職員間で共有、入浴に適した時間帯や声掛け、誘導方法等を２４時間シートを応用した個別介護計画書にも記載し共有している。さらに入浴は同じユニットの顔馴染みの職員が担当し、その時の拒否も受け入れながら利用者の変化も共有、誘導時の会話も大切にしている。また、羞恥心へも配慮し、女性利用者で希望する場合には同性職員が支援している。

馴染みの職員がマンツーマンでの入浴支援を行っているため、誘導時からコミュニケーションで楽しい気持ちになるように工夫、脱衣室で好みの音楽も流すようにしている。５月と１２月には菖蒲湯と柚子湯の日を設け、入浴剤も活用している。会話も楽しみ、家族と連携のうえ好みのシャンプーやリンス等でも支援している。湯温も可能な範囲で利用者の好みの温度に近付け、ゆっくりとした入浴支援を行っている。

トイレでの自然排泄を希望する利用者も多く、可能な限り利用者の意向や自立を尊重、日中はオムツを外して布パンツへの支援も行っている。２４時間シートには排泄の基本パターンを記載し早目に声掛けし、トイレへの誘導につなげている。また、毎日の排泄状況を確認することで、水分摂取量や食事内容、内服薬の調整などを行い、管理栄養士や看護師と連携して利用者の健康をサポートしている。機能訓練指導員からの協力も得、体操や歩行等の訓練を通じて自然な排泄に向けた支援も行い、利用者の自立を大切にしている。

排泄マニュアルや２４時間シートを応用した個別介護計画書、さらに２４時間シートに基づき、声掛けや誘導時には耳元で声をかけるようにしている。誘導時も自然な動きで移動し、トイレや居室のドアはすぐ閉めるようにしている。また、オムツ交換に関してもマニュアルとともにOJTでの育成を繰り返し、利用者一人ひとりに合わせた支援を行い、オムツ会社による研修も受講、利用者に最適なオムツを選択している。汚物類は周りに分からないように運び出し、入浴支援と同様に、女性利用者で希望する場合には同性職員が支援している。

トイレは定期的に清掃を行い、さらに使用の都度確認、換気とともに衛生面に配慮している。消臭剤も活用し、臭いが残らないように環境整備を行っている。また、ポータブルトイレについては２４時間シートからも定期的に確認し、その都度綺麗に清掃、臭いも残らないようにスプレー等を活用している。

居室内の移動や排泄等は自立を希望する利用者も多く、機能訓練指導員と連携して居室内や共有スペース、トイレなどの移動に必要な設備を工夫、ベッド柵や摑まりやすい家具等を配置し、安全な動線の確保に向けている。さらに歩行訓練や立ち上がり訓練、座位保持の訓練を行い、職員も日常的に歩行練習などで利用者をサポートしている。また、訓練や練習は個別介護計画書にも記載し、利用者の自立支援に取り組んでいる。

法人や当事業所はノーリフティングケアを目標とし、力のみでの移乗を行わず、リフトやボード、マシンやロボット等を活用して利用者や職員の安全や安心につなげている。さらにベッドや車椅子の移乗、車椅子操作など、重要な技術は新人職員や経験の浅い職員が研修で習得できるように、マニュアルや動画を活用、OJTでも繰り返し指導、利用者個別のニーズに合わせた対応方法や、職員の腰への負担軽減にも考慮している。最新情報を収集しながら、リフトや移動用のロボット、スタンディングマシン等を導入している。

職員は、利用者が使用しない夜間帯に、車椅子、シルバーカー、杖などの状態を確認、必要に応じ空気圧やブレーキの調整も行っている。それぞれの状態に応じ、機能訓練指導員に報告し、修理を行っている。さらに、毎朝使用前にも確認し、問題があれば適切に対応している。機能訓練指導員はチェック表を活用したリ、高機能型の車椅子の修理をメーカーに依頼し、利用者の安全と快適な生活に向けている。

機能訓練指導員は利用者一人ひとりの意向や身体の状態を確認し、個別の機能訓練計画を作成、訓練を行っている。機能訓練時には利用者とのコミュニケーションを大切にし、マンツーマンで行うとともに３ヵ月後には、モニタリングも行い、訓練の状況を評価している。評価内容は利用者に関わる各専門職種とのモニタリング会議で報告、状況を共有している。また、利用者の状態の変化を確認しながら、６ヵ月毎に機能訓練プログラムの見直しも行っている。

居室内の自力での移動、歩行や車椅子の自走でのトイレ排泄を希望する利用者も多く、確認しながら機能訓練計画にも組み入れている。機能訓練では歩行や立ち上がり、座位の安定など自立につながる項目を組み入れ、職員にもレクチャーし、職員は利用者とマンツーマンで歩行練習や手引き歩行、手すりを使った屈伸練習などで支援している。また、機能訓練は個別介護計画書にも組み込み、体操やレクリエーション、生活作業等で身体を動かす習慣が身につくように工夫している。

機能訓練指導員は利用者の身体の状態を把握し、意向も確認した上で利用者の自立に向けた車椅子やシルバーカーの導入を行い、最適な車椅子やシルバーカーを選定、提供している。また、導入後は機能訓練とともに使用状況を確認し、必要に応じて車椅子やシルバーカーを変更するようにし、新しい機能が加わった車椅子やシルバーカーがリリースされた場合には、カタログやサンプルを取り寄せ、利用者に最適な機器を提供している。状態の変化にも応じ、シルバーカーから車椅子へ、車椅子からシルバーカーへも移行している。

利用者の健康管理は看護師を中心に行い、体温や血圧等のバイタルチェックは入居当初の期間と入浴前に実施、さらに利用者の体調等に応じたチェックとしている。看護師は毎日利用者と接することで話し方や身体の状態を観察し、僅かな変化にも注目、さらなる観察とともに早期での医師との連携につなげている。介護職員も利用者に変化を感じると看護師へ報告している。また、３名の往診医とも連携し担当外の利用者にも対応、１名の往診医とは２４時間連携している。提携病院との連携も確立され、看護師とも２４時間オンコール体制を確立している。

誤薬ゼロに向け、電子媒体を活用してQRコードを使った認証を実施している。薬局とも連携し、利用者の顔写真の付いた薬箱を用い、QRコードと顔写真、さらに利用者との一致を確認したうえで服薬支援を行うこととしている。複数の職員が関わりチェック体制も強化、誤りのない服薬支援を目標としている。また、歯科医師と歯科衛生士からの指導を受け、口腔用品の選定や適切な口腔ケアを行うとともに定期的な往診により、早期での治療にもつなげている。

契約時には終末期支援に対する事業所の方針を説明するとともに、利用者や家族の意向を共有している。当事業所では職員が吸引資格を取得しているため、医療面での支援がクリアできると支援を行っている。そのため利用者の状態の変化に合わせ、医師と家族も参加するサービス担当者会議を開催し、医師から直接の説明を受けている。家族の意思が継続している場合には家族とともに看取り支援を行い、家族にはメンタル面でも支援、厳かな最期を看取っている。職員への育成も継続し行っている。

起床後や就寝前にはすべての利用者への更衣支援を基本とし、利用者のこだわりや習慣、さらに意向に配慮しながら支援につなげている。利用者の起床時刻や就寝時刻は簡潔な２４時間シートや個別介護計画書で共有し、特に朝の衣類に関しては利用者の好みに応じた衣服を選択することで、利用者が一日を気持ち良くスタートできるように心がけている。更衣時には、利用者の自立を尊重し、手の届かない部分への支援やベッド上等での全面介助も行っている。職員が最終チェックを行い、利用者に声掛けしながら支援している。

自立の利用者も含め、毎朝すべての利用者にホットタオルを配布し、利用者の状態や意向に合わせたモーニングケアを行っている。自立の利用者は洗面台へ誘導し、洗顔や整髪に向け、手の届かない箇所の支援を行っている。ベッド上でもホットタオルを活用したりブラッシング等で支援し、マンツーマンになるため利用者との会話も大切にしている。希望する男性利用者には毎日髭剃りも行い、訪問での理・美容サービスも活用している。

ゆったり落ち着く居室環境を整え、睡眠の状態や覚醒が判別できるスキャナーを活用、利用者一人ひとりの安定した睡眠への支援を行っている。起床や就寝時刻や睡眠の深さ、覚醒時間等を把握しデータ化、職員間で共有するとともに個別介護計画書にも記載している。日中は機能訓練や体操、レクリエーション等で身体を動かし、夜間はデータから安定した睡眠を促すように取り組み、睡眠の浅い時間帯に排泄支援を行っている。寝付けない利用者へはお茶を提供したり会話も楽しみ、自然な睡眠につなげている。

居室内やユニット内は自由に過ごすことができるため、利用者は思い思いの場所で休息したり趣味を楽しみ、全体でのレクリエーション等にも参加している。居室担当職員は利用者とのコミュニケーションを通じ趣味ややりたいことを収集、さらに利用者に何ができるかを考え、勧めるようにしている。利用者は個別や小グループでパズル、書初め、囲碁や将棋、編み物や縫物、音楽やテレビなど、それぞれを楽しんでいる。また、洗濯物やタオルたたみなどの作業にも参加している。個別介護計画書にも記載、共有している。

今年度は納涼祭を施設全体のイベントとして楽しみ、利用者間の交流や家族と一緒での楽しみにつなげている。さらにボランティアによる歌や楽器等のコンサートも全体で楽しんでいる。ユニット毎ではコロナ禍と同様に、正月から始まる年中行事を毎月複数回実施し、職員も工夫することでさらにバージョンアップされている。クリスマスは家族も参加して楽しみ、保育園３園とも交流、利用者は園児の動きや会話に目を細めている。ショートステイの利用者と麻雀を楽しむ利用者もみられる。

昨年度から、東京都が開発し当区も実践している「認知症BPSDケアプログラム」を導入、「アドミニストレーター」（BPSDの症状を「見える化」するオンラインシステムを活用し、ケアに関わる担当者）養成研修を受講し終了した職員を中心に、認知症利用者への個別支援を行っている。特に周辺症状と言われる多くの種類に及ぶBPSDの把握を数値化してデータ化、認知症の利用者が「自分らしくいられるため」への支援につなげている。利用者と寄り添う支援とともに人として尊重するパーソン・センタード・ケアにつながる支援も行っている。

当事業所は中学校の跡地に建設されているため、安全な状態で近隣への散歩が楽しめる。そのため、天気の良い日には少人数で散歩に出掛けている。事業所の隣には保育園があり、児童館も隣接しているため、散歩の途中には保育園児を中心とした子どもたちとのふれあいも楽しんでいる。保育園は３園との交流があり、利用者の楽しみを増やしている。買い物にも出掛け、おやつや嗜好品も購入している。買い物は家族と一緒に出掛ける機会も多く、家族と一緒の外食も楽しんでいる。

当事業所の１階は広い地域交流スペースを設け、事業所内のイベントや研修、会議等で活用したリ地域への貸し出しを行っている。貸し出しの回数も増加し、ものづくりカフェや認知症カフェ、地域医療福祉勉強会やヤングケアラー研修等々に貸し出し、同施設内の小規模多機能型居宅介護事業所と地域包括支援センターとの合同開催の認知症カフェには利用者も出掛け、交流を楽しんでいる。植栽や事業所周りの清掃、車椅子掃除等のボランティアとともに歌や楽器演奏等のボランティアが増えつつあり、楽しみにつなげられている。

開設時から町会に加入し、区や地域のイベントや各種の情報は町会役員や地域包括支援センター等から得られ、利用者にも伝えている。昨年度から職員も参画している神社の祭りは今年度も開催され、事業所の前まで神輿が練り歩いている。職員も神輿を担ぎ、いつもと違う姿で接することでコミュニケーションも深まっている。また、今年度も外国人職員が参画し、日本の伝統行事を味わっている。夜回りにも参画し、火の用心等でもさらなる地域貢献につなげ、交流の幅を増やしている。

利用者に関わる居室担当職員や専門職が利用者の生活の状況を生活記録として記載、隔月で家族へ送付している。また、ホームページや電子媒体を活用し、特にホームページの「活動報告」欄からは多くの写真で利用者の生活の様子を発信している。ホームページは家族だけでなく友人や知人、さらに入居や就業を希望する人たちへも発信し、評価を得ている。別の電子媒体からも発信している。利用者の状態の変化にも応じ、電話やメールでも伝えている。

居室での面会は何時でも可能となり、多くの家族が来所し利用者との水入らずのひと時を楽しんでいる。今年度は納涼祭やボランティアによるコンサートを施設全体のイベントとして開催し、多くの利用者間や家族間の交流も楽しんでいる。また、年中行事のほとんどはフロア単位かユニット単位で実施しているため、面会時に参加したり日程に合わせて来所、利用者と一緒に楽しんでいる。職員は家族の来所時に利用者の状況等を報告している。

昨年度から再開した家族懇親会を、今年度は２回開催し多くの家族が参画し事業所の状況を把握したり、意見交換も行っている。さらに家族間の交流も楽しんでいる。参加人数も多いため今年度もフロアごとの開催としている。また、計画の見直しに伴うサービス担当者会議へも家族の参加が増え、計画に対する直接の説明とともに家族からの意向も傾聴している。欠席する家族へは電話や面会での来所時に希望を聴いている。事業所に対する意見等も収集している。