評価結果

利用者一人ひとりの生活状況やニーズに応じたケアプランおよび個別機能訓練計画を作成し、それに基づいた支援を提供している。計画に沿った支援をおこない、記録に残すことで、目標に対する進捗状況や支援の効果を確認できる仕組みを整えている。毎日の記録は、各計画に基づく内容に加え、「何気ない日中の様子」「夜間の様子」「日々のバイタル値」など、利用者の生活の様子が把握できるよう工夫している。現在、電子記録システムへの移行を進めており、今後は各計画との連動を検討し、部署間の情報共有にも活用できる体制を整えている。

利用者のアセスメントを徹底し、個々に応じた支援の提供や特性に応じたコミュニケーションの工夫をおこなっている。適切な支援を提供するために、まず麻痺などの身体状況を確認し、自宅での生活を継続できるよう居室のレイアウトを整えている。利用者が退所後も不自由なく在宅生活を送れることを念頭に置き、その人の生活状況に応じた支援をおこなっている。また、認知機能や聴力の状態に応じてコミュニケーションの方法を工夫し、時には筆談やジェスチャーを交えながら対応している。

関係各部署が連携し、利用者の支援について意見交換をおこなう場を複数設けている。簡単な支援方法の見直しや周知事項については、日々の申し送りで全部署が集まり、情報共有をおこなっている。体調の変化や本人の希望によるケアプランの変更が必要な場合は、毎週開催される「在宅復帰支援会議」やサービス担当者会議で検討している。これらの会議には、医師をはじめ、看護師、機能訓練指導員、介護職員など、支援に関わる全ての部署が参加し、利用者にとって最適なサービスが提供できるよう意見交換をおこなっている。

利用者の状態に応じた食事提供として、身体状況に応じた食事の準備と、嚥下機能に応じた食事形態の提供をおこなっている。嚥下状態に応じた食事は、主食として常食、軟飯、粥、ペーストの4種類、副食として常食、2cmの刻み、5mmの極刻み、やわらか食、ペーストの5種類を用意している。身体機能に応じて様々な自助具や自助食器を提供している。スプーンの握りやすさを向上させるグリップ、滑り止めマット、深さや広さの異なる皿などがある。これらの特殊な食器や器具を活用し、利用者が自身の力で食事を摂取できるよう支援している。

管理栄養士は、利用者の入所時に栄養状態を確認し、リスクに応じた対応をおこなっている。低栄養のリスクがある利用者には、きめ細やかに本人の嗜好を確認し、できる限り好きな食べ物を提供できるよう工夫している。管理栄養士は毎日の昼食時にミールラウンドを実施し、利用者の摂食状況や嚥下状態を確認しながら、直接会話を交わしている。「今日の料理の味」や「今後提供してほしいメニュー」について意見を聞くことで、食事の嗜好調査も同時におこなっている。利用者の食事状況を観察し、個々に合った食事提供に努めている。

利用者が食事を楽しめるよう、行事食や郷土料理、料理教室などを実施している。行事食としては、誕生会では赤飯やケーキ、敬老会では「お重」で御祝膳を提供し、クリスマスにはローストチキン、ハロウィンにはパンプキンスープなど、季節の行事に合わせた料理を用意している。また、郷土料理は日本各地の料理に加え、世界の料理も提供し、食事の際には料理にまつわるエピソードを紹介しながら、利用者が楽しめる工夫をしている。さらに、料理教室は参加型とし、フロアでおかず一品やおやつを作る機会を設け、利用者の楽しみの一つとなっている。

利用者が安全に入浴できるよう、事前にアセスメントをおこない、身体状況に応じた入浴方法で支援している。入浴形態は、一般浴と機械浴（チェア浴）の2種類を用意している。新規利用者や入浴形態が変更となった利用者が初めて入浴する際は、理学療法士が入浴方法や注意点を確認し、安全な支援方法を職員および利用者本人に伝えている。洗髪や洗身の介助についても、必要以上に介護職員が手を出さず、本人の持つ能力を最大限活かせるよう配慮している。支援方法はケアプランに記載し、全職員に周知することで、統一した支援の提供を徹底している。

利用者の気分や生活環境、身体状況に応じて、柔軟な入浴支援を提供している。基本的な入浴形態は一般浴または機械浴だが、状況に応じてシャワー浴や足浴、清拭などの対応もおこなっている。認知症の症状や生活習慣によって入浴を拒否する方や、もともと入浴の習慣がない方が入所することもある。そのような場合、「檜風呂があるので入りましょう」と声をかけることで、自然に応じる利用者が多い。一度入浴すると、その心地よさから「まだ入っていたい」といった声が聞かれることもあり、入浴を拒否して職員が対応に困るケースは非常に少ない。

入浴支援は、入浴準備や誘導の声かけから始まり、羞恥心とプライバシーに配慮している。衣類の準備は利用者自身にお願いするか、必ず本人の了承を得て職員が対応している。利用者の特性に応じ、同性の声かけを必要とする方や、希望時間での入浴を希望する方には、可能な範囲で対応している。着脱支援や入浴介助もできる限り同性介助とし、他の利用者から見えたり聴かれたりしないよう配慮している。さらに、衛生管理を徹底し、日々の清掃や消毒、乾燥をおこなうとともに、レジオネラ菌などの感染症対策を実施している。

「トイレでの排泄」を施設全体の目標とし、日中はオムツを使用せず、トイレでの排泄を支援している。病院から入所したバルーンカテーテル使用者に対しても、膀胱訓練をおこないながら尿意の有無を確認し、自力排尿ができるよう支援し、トイレでの排泄につなげている。また、利用者の心身の状況に応じて、定時の声かけや誘導が必要な方、一部介助が必要な方にも対応している。ズボンの上げ下ろしや立位の保持が困難な場合は、職員2名で介助することもある。利用者の安全を確保しながら、トイレでの排泄ができるよう取り組んでいる。

自力での排泄が可能になれば在宅生活に近づくため、自宅のトイレ環境に合わせた環境整備や排泄支援をケアプランに反映し、関係職員で共有し統一した対応をおこなっている。事前に自宅のトイレ環境を確認し、手すりの位置やトイレの向きなどを施設のトイレに近づける工夫をしている。また、「排泄後の後始末ができる」など具体的な目標を設定し、退所後も一人で排泄できるよう支援している。さらに、理学療法士と連携し、尿漏れ防止トレーニングを実施するなど、排泄支援の充実に努めている。

施設のトイレは、居室内に設置されている部屋と、居室内にトイレがない部屋がある。トイレのない部屋でも、廊下を出てすぐ近くに複数のトイレを設置し、利便性を確保している。すべてのトイレは車いすでも十分な広さがあり、手すりや跳ね上げ式のひじ掛けを備え、安全面にも配慮している。また、在宅でポータブルトイレを使用している利用者には、施設でも夜間のみポータブルトイレを使用する対応をおこなっている。自宅と同じ環境を整えることで事故のリスクを軽減し、退所後も慣れた排泄環境のもとで快適に生活できるよう支援している。

利用者の生活状況に応じて、移動支援の目標設定は個別に異なる。目標として、「ベッドからトイレまで歩いて移動できる」「マンションの階段を上がれる」などがあるため、自宅のベッドからトイレまでの距離を計測し、具体的な目標を設定している。普段は車いすを使用している方でも、トイレまでは職員の手引き歩行をおこなったり、日々の機能訓練に歩行訓練を取り入れるなど、目標達成に向けて支援している。在宅復帰に必要な歩行能力を向上させつつ、利用者の希望に沿った支援をおこなっている。

利用者の移動を補助する福祉用具として、車いす、歩行器、シルバーカー、杖などを用意し、身体状況に応じて適切な用具を提供している。使用方法については理学療法士が説明し、安全に活用できるよう支援している。また、移動能力の評価を適宜おこない、必要に応じて状態に適した福祉用具へ変更している。車椅子で入所した方でも、日々の機能訓練や車椅子自走を続けることで下肢筋力が向上し、立位や歩行が安定するケースもある。段階に応じた福祉用具の調整は、利用者のモチベーション向上にもつながる取り組みとなっている。

毎日の洗顔や整髪、更衣などは、利用者の生活スタイルに応じて支援している。居室には洗面台が設置されており、起床から食事までの時間で自由に整容をおこなうことができる。衣類は自由に持ち込むことができ、好きな服を着用可能である。ほとんどの利用者は、夜はパジャマに着替え、起床時に私服へ着替えることで、1日の生活リズムを整えている。また、利用期間中に散髪を希望する方のために、月1回の訪問理美容を実施しており、カットだけでなくヘアカラーや顔剃りにも対応している。

利用者が快適かつ健康的に生活できるよう、介護職員と看護職員が連携し、健康状態の観察をおこなっている。観察の一環として、看護職員が毎日バイタル測定を実施し、検温・血圧・脈拍を計測している。発熱や呼吸状態の異常が見られる場合は、血中酸素濃度も測定し、状態を把握している。また、バイタル測定時には、顔色や呼吸状態なども同時に確認し、健康状態に問題がないか注意深く観察している。異常が認められた際は、常駐の医師に報告し、診察および適切な処置を受けられる体制を整えている。

利用者の健康状態を常に家族と共有するため、日頃から状態の変化が見られた際には、看護職員や医師が家族へ説明をおこなっている。入所時には医師が診察をおこない、利用者の心身の状況を把握した上で、在宅復帰に向けた計画を立案している。この計画や健康状態については、職員だけでなく家族とも共有し、共通の認識を持つよう努めている。計画の進捗に変化が生じ、変更が必要になった場合や、健康状態の変化、転倒などの事故による身体状況の変化があった場合には、随時家族へ連絡し、状況を説明している。

日頃から近隣の病院と連携を図り、利用者が受診や入院加療を必要とする場合に備えた体制を整えている。施設には常駐医が在籍しているが、施設での療養が困難と判断された場合や、状態の悪化により受診が必要と判断された場合には、協力医療機関へ迅速に搬送できるよう対応している。また、救急搬送手順や協力病院への搬送方法をマニュアル化し、どの職員でも対応できる仕組みを整備している。さらに、医師不在時に備えた「休日・夜間の緊急時連絡体制」のマニュアルを策定し、利用者の万が一に備えている。

利用者一人ひとりの生活状況や心身の状態をアセスメントし、家庭の状況に応じた計画を作成している。在宅復帰を最優先に考え、自宅での生活に必要な生活動作と生活行為の関連性を整理し、機能訓練計画に反映している。例えば、「自宅で入浴できる」という目標を設定した場合、「浴槽を跨げる」「自分で洗身・洗髪ができる」「衣類の着脱が一人でできる」など、具体的な課題を明確にする。それらの課題をクリアすることで在宅復帰が可能となるよう、個々に必要な支援を見極め、適切な支援を提供している。

利用者ごとの機能訓練や生活リハビリの進捗状況を確認し、個別の課題を相談する場として、毎月PT会議を開催している。PT会議には、医師、理学療法士、看護職員、介護職員、ケアマネジャーが参加している。例えば、「失禁が増えた」といった排泄の問題を抱える利用者に対し、各専門職の視点から支援方法を検討し、失禁予防の取り組みを計画に反映している。取り組み内容は現場の職員に周知し、実施しながら状況や対応を毎日記録している。PT会議では、対応の評価をおこない、継続か見直しかを判断し、最適な支援につなげている。

利用者の機能訓練は、理学療法士だけでなく、介護職員や看護職員も連携しておこなっている。理学療法士による個別機能訓練は週に3日程度、数十分の実施となるため、機能向上のためには日常生活の中でのリハビリ的な動きが重要となる。例えば、トイレまでの歩行、トイレ内での立位、ベッドへの移乗など、利用者の能力に応じて「できること」と「できないこと」を見極めながら支援している。職員は安全に配慮しつつ、在宅生活を想定し、必要以上に介入せず、利用者自身の力で対応できるよう促している。

施設での1日の主な流れとして、午前中に全体体操を実施し、午後にはレクリエーション活動をおこなっている。入浴や個別機能訓練は曜日ごとに設定し、生活リズムを整えている。施設入所者の多くはリハビリを目的としており、レクリエーションにもリハビリ要素を取り入れている。具体的には、認知機能や指先のリハビリを目的とした脳トレ、塗り絵、書道の他、発声を兼ねたカラオケ、上肢の可動域向上や筋力維持を目的とした風船バレーなどを日替わりで実施している。これにより、日中の活動量を増やし、機能維持・向上につなげている。

利用者が落ち着いて生活できるよう、私物の持ち込みや趣味の継続を推奨している。最近ではスマートフォンの持ち込みが一般的となり、ラジオなどを持参して居室でマイペースに過ごすことも可能である。趣味の継続については、「編み物を続けたい」と希望する方には必要な物品を持ち込んでいただき、引き続き楽しめる環境を整えている。また、「計算問題を解くと落ち着く」という方には、テキストを持参してもらい、様子を見ながら対応している。施設内では、他の利用者に迷惑がかからない範囲で自由に移動でき、日中は談話室で過ごすことも可能である。

利用者の安全に配慮した環境整備として、居室内や廊下に手すりを設置している。居室のベッドには、移乗しやすいよう移動バーを設置するなど、身体機能に応じた事故防止策を講じている。また、感染症の蔓延防止のため、毎日の清掃を徹底している。利用者の居室だけでなく、食堂や談話室などの共有スペースも清掃し、手すりやドアノブなど、多くの人が触れる箇所にはアルコール消毒を実施している。施設の安全・衛生管理に細心の注意を払い、利用者が安心して生活できる環境を整えている。

利用者や家族の希望に応じ、施設利用中でも行政手続きや病院受診、一時帰宅など、可能な範囲で対応している。各種手続きや通院では、本人確認や本人の直接訪問が必要となるため、施設に申請することで外出が認められている。コロナ以前は家族と外食に出かける利用者も多かったが、現在は感染予防の観点から中止としている。また、面会時間の確保にも力を入れている。コロナ以降、面会方法や時間に変更があったものの、できる限り自由に面会できるよう配慮し、面会体制の確保をおこなっている。

コロナ以前は、家族参加行事としてバスハイクや夏祭りを開催していたが、感染症予防の観点から一時的に中止していた。今年度、コロナが5類に移行したことを受け、久しぶりに家族参加の夏祭りを開催した。1階フロアを祭りスペースとし、利用者と家族が一緒に楽しめる時間を提供した。施設としても、コロナ以前の面会体制や行事の実施、外出・外泊の緩和を進めていきたいと考えている。今年度は、その第一歩を踏み出した年となり、今後は感染症対策を講じながら、家族と利用者が安心して行事に参加できる体制の再構築に取り組んでいる。

利用者の日常の様子を家族に伝える方法として、面会時や洗濯物の交換時、電話連絡などを活用している。家族が面会や洗濯物の交換に来た際には、担当職員や相談員が施設での生活状況を説明している。急な体調の変化があり、対応方法に変更が生じた場合には、電話連絡にて速やかに説明をおこなっている。また、介護報酬の改定や施設運営の変更がある際は、電話連絡や通知文の発送を通じて情報を提供している。家族の状況や特性に応じ、利用者に関する必要な情報を適切に伝達できる仕組みを整え、対応している。

利用者の在宅復帰に向けて、地域との関わりや地域情報の収集は不可欠である。地域の情報は、市や事業者連絡会、ボランティアセンターとの連携、併設事業所などを通じて収集し、必要な情報を利用者へ提供している。同じ建物内には地域包括支援センターと居宅介護支援事業所があり、在宅生活に必要な情報提供をおこなっている。具体的には、感染症予防の冊子や利用可能な地域資源の情報を事業所内で共有し、利用者に提供している。また、関係行政とも連携し、利用者の状況に応じて地域の情報や資源の活用について適切に支援している。

利用者が職員以外と交流できる機会として、ボランティアの活用や実習生の受け入れをおこなっている。感染症対策のため全面的な受け入れを制限しているが、夏祭りの手伝いや演目出演で交流の機会を設けている。また、職場体験や大学生の実習を受け入れ、利用者が職員以外と関わる機会を増やしている。さらに、施設の庭園を開放し、地域の方の散歩コースとして活用されている。利用者も庭園を散策することで、自然な形で地域の方と交流できる環境を整えている。

利用者が地域資源を活用する機会として、月2回の移動図書館の来訪がある。移動図書館は地域住民も利用しており、楽しみの場であると同時に交流の機会にもなっている。また、市が開催する「高齢者作品展」には、利用者の作品を展示し、鑑賞にも参加している。さらに、訪問理美容や訪問歯科の活用、ボランティアセンターからのレクリエーション素材の提供など、地域と連携しながら必要な支援をおこなっている。今後は、コロナ以前に実施していた外出支援の再開などを検討し、地域との関わりをさらに深める支援を進めている。