評価結果

施設サービス計画を多職種間で共有し、計画に基づいた支援を展開している。計画の目標達成状況は毎月評価・確認し、再アセスメントを実施している。施設サービス計画は半年ごとの定期更新と状態に変化が生じた場合に随時見直しをして新たに作成している。評価の内容は職員間に回覧し、施設サービス計画の内容と各職員が収集した情報や記録を照らし合わせ、特養会議や毎月のフロア会議で計画内容の妥当性や変更の必要性を検討している。支援を展開する過程で利用者の状況把握に努め、一つひとつの目標を達成していけるよう支援に取り組んでいる。

その人らしさを保って施設生活を送れるよう、利用者一人ひとりの個性や生活習慣を入所時に詳しく聞き取っている。入所前の習慣や新聞・雑誌の定期購読などを継続できるように図っている。入所後は利用者の本音を引き出せるように、日頃からコミュニケーションを重視し、職種を問わず利用者の日常の会話から聞こえてくる要望や苦情を汲み取ることに努めている。利用者自身の言葉をよく検討し、これまでの人生で培ってきたその人らしい生活に施設生活を近づけられるよう施設サービス計画を作成する際に留意している。

特養会議やフロア会議で施設サービス計画作成に向け多職種で話し合い、専門的な知見や判断、提案などを計画に反映させている。利用者の日常の様子や変化の情報は、各フロアの居室担当者から毎月のフロア会議に提供している。情報を参考に各専門職が計画の目標や内容について意見を交換し合い、共通見解を持って支援する体制を整えている。施設サービス計画は個別機能訓練計画や栄養ケアマネジメント計画とも連動し、心身の状態変化があった場合は同じタイミングで計画の見直しを実施し、利用者の状態に合わせた計画に基づきサービスを提供している。

食事形態は、利用者の咀嚼や嚥下の機能・栄養状態・食欲などに応じて、個別に対応している。常食、一口大、粗キザミ、キザミ、キザミ・ペースト、ペースト食など、多様な形態で提供している。口腔機能と嚥下機能評価に基づき、魚や繊維の多い野菜や食べにくいものでは、粗キザミからキザミ・ペースト、歯茎でつぶせる、やわらか食を提供している。利用者の体調に対応できるよう食事摂取量や水分量を継続的に把握し、食欲がない時には食が進むよう、量の調整や、食べやすい食品を提供するなどの工夫をしている。

利用者の栄養状態、健康状態について管理栄養士による細かな評価が行われ、食事形態や食事の種類、糖尿病や塩分制限、禁食などの情報が、食事形態一覧表として作成されている。食事支援に活かせるよう、毎週、更新された情報が各フロアに配布されている。評価には現病歴や歯の状態、食事にかかる時間、生活状況、体力や活動量が含まれ、利用者の食欲、食事・水分摂取量、体調などとともに、職種間の情報共有が行われている。毎月の体重測定で体重、BMI（体格指数）変動、栄養状態推移の把握を行い、課題を早期に発見し利用者の健康を支えている。

栄養ケア計画は、嗜好調査による利用者ニーズの把握、家族の意向を反映している。栄養状態は体重、BMIの定期（毎月・3ヶ月・半年）変動、アルブミン値等の評価、3食・おやつの4食での摂取量、水分量を把握検討し、管理栄養士、関係職種が定期的なモニタリングと評価をして計画を見直している。食事委員会では介護職が食事に関する提案、食事環境の整備を行い、食事姿勢や介助方法を機能訓練や医務課と相談して取り組んでいる。利用者の体重減少や心配な時に相談しやすい職場環境であり、管理栄養士、医務課との連携が図られている。

季節の行事や祭事の食事を工夫し、端午の節句や土用の丑、納涼祭、敬老会など、外出や面会が難しい中でも様々な季節感が味わえ、変化に富む楽しみの場を提供している。月1回の郷土料理では旅行気分を感じられたり、出身地が懐かしく感じられるようなよい刺激となるよう工夫している。誕生日食では利用者の希望を反映した献立を提供している。毎月寿司の日、パンの日がありサンドイッチや焼き立てパンを楽しめる。毎週金曜日は魚か肉の主菜を選べる選択食を提供している。毎週の嗜好調査の結果を反映させ、献立作りに活かしている。

食の提供場面において自ら選択する機会を作り、利用者の食を通じた心身の自立援助の支援につながっている。嗜好調査を実施して、嗜好カルテ作成を行い、一人ひとりの好みの把握に努めている。利用者の嗜好を反映した選択食提供は、献立を選ぶ機会を増やし、食べたいという意欲を起こさせる場となっている。フロア介護職からのフィードバック、管理栄養士と給食委託業者が利用者への聞き取り調査を行い、利用者ニーズを把握している。「嗜好調査フロア訪問記録」に記録し、結果を検討して献立調理業務の改善に活かしている。

昼食前には管理栄養士が献立発表を行い、食事内容を利用者へ伝え、食事に集中しやすい環境作りをしている。食事テーブルや席は、個々の希望や相性などにも配慮している。食事は温冷配膳車により、温かいものは温かく、冷たいものは冷たく提供し、時間が遅れる場合でも調理室で保管して衛生管理に配慮している。給食会議では毎月、施設長と管理栄養士、各フロアの食事委員(介護職)、業者が参加して給食業務全般の検討を行い、食事の提供を施設全体の取り組みとしている。

利用者一人ひとりの意向や心身の機能状態に応じた入浴形態、入浴方法となるよう、入浴表やADL表に必要な情報をまとめ、活用している。入浴はストレッチャー浴・チェア浴などで対応している。医務課と連携して利用者の状態に応じた入浴形態、介助に取り組んでいる。入浴委員会に各フロアの入浴委員が参加し、入浴形態やADL表の見直しを行っている。ADL表には利用者の入浴時の希望、誘導や介助時の注意点、皮膚の処置が必要かなど、介助を行う上で必要な事項を記載し、重度者が増え業務負担が増加する中、安全な入浴に取り組んでいる。

利用者の気持ちや羞恥心に職員が配慮できるよう、マナーや介助での注意点の研修を行っている。バスタオルで肌の露出を少なくすることや、男性と女性の入れ替え時の工夫などを行い、羞恥心に配慮し対応している。待ち時間が長くならないような工夫や、お湯に浸かっている時間や上がり湯の温度など、利用者の希望に沿うよう心がけている。季節を感じリラックスできる、ゆず湯・リンゴ湯・しょうぶ湯などを提供している。材料は地域の銭湯の組合からの寄付協力を得ている。利用者がくつろげる音楽をかけたり、脱衣所には富士山の写真を飾っている。

入浴拒否が強い利用者には誘導方法や声かけのタイミング、言葉がけなど、成功した方法を連絡ノートやADL表に記載し、個別対応の情報共有や対応を工夫して安心して入浴できるよう努めている。新たな職員が介助に入る場合は最低8回経験し業務につくなど、安全な入浴支援ができるよう実務研修を行っている。脱衣室や浴室内の移動や移乗は転倒や転落リスクが高く、体格の大きい利用者も増え、移動用リフトを入浴に導入している。浴室内は様々な菌が繁殖しやすく、脱衣所、浴室、浴槽などの場の衛生管理、清掃、消毒により感染症対策に取り組んでいる。

排泄係が中心となり、一人ひとりの排泄リズムを把握して誘導や介助方法の工夫をしている。介助方法や使用する排泄用品など、排泄表を活用して個々の状態に応じた支援をしている。トイレの誘導は定時に限らず利用者のペースや体調に合わせている。身体状況を考慮しつつ可能な限りトイレで排泄ができるよう取り組んでいるほか、便秘の利用者には排便状況に応じて水分補給や下剤の使用について医務課と相談して対応している。夜間の排尿が多い利用者では1週間尿量チェックしてパットを見直すなど、夜間の排泄交換で睡眠を妨げない配慮をしている。

利用者の状態や意思を尊重した排泄支援に取り組んでいる。誘導時は周囲に聞こえないよう配慮し、必ずカーテンを閉めるようにしている。オムツ交換は清拭車を使わず保温バッグを持参し個別ビニールに入れ都度捨て、臭気対策、感染防止対策に努めている。排泄介助の後は居室内の臭気に配慮し、窓開け換気や消臭剤を使用している。トイレは毎日、定時に清掃を行い、汚れ時には随時、清掃消毒をして清潔を保っている。ポータブルトイレはチェック表を使い、洗浄消毒、臭気防止をしている。多床室でのプライバシー配慮は継続的な課題となっている。

排泄委員会では各フロア排泄委員と医務課が協力して排泄支援を検討し、排泄方法や排泄形態の提案、物品の検討、使用方法の指導などを実施している。尿量や排便状況の把握を通じ失禁を減らし、皮膚トラブル発生や尿路感染の防止に取り組んでいる。排泄委員会では排泄支援技術の向上を目指し、資料作成や研修を実施している。指導しやすく受ける側もわかりやすい指導用マニュアルや、教える側が変わっても継続指導が行えるよう進捗把握できる教育達成シートなどを作成し、職員が習得すべき排泄支援の技術や配慮すべき点を学べるようにしている。

移動に関してはできるだけ利用者自身の力で行えるよう、自立支援の視点に立ち、利用者の意向を反映した目標設定、個別支援計画を作成している。入所前情報、入所後評価を定期的に行い、身体機能に応じて安全面の配慮と介助負担の軽減も考慮した支援方法を選択する。状態変化により定期・随時の見直しをしている。移動支援を行うことで、関連する機能や動作の維持・改善となるため、食事・排泄など様々な日常の活動も機能訓練の一つとして捉え、生活リハビリとして機能訓練指導員と介護職員で検討し、連携協力して取り組みを行っている。

重度化に伴い車イス利用者が増加し、個々のニーズに応じた提供ができるよう、介護職員や機能訓練指導員、介護支援専門員などを中心に、リハビリ委員会、ケース会議で評価、選定している。車イスは普通型、リクライニング型などの高機能があり、機能訓練指導員が一覧表を作成し、種類や提供状況を記録し一元的に管理している。拘縮やマヒがある利用者では移動移乗時のリスク、必要性など、優先順位を決め車イスの選定をしている。体重、体格、心身の状況を個別に評価し、骨折リスク等を考慮して、職員が2人介助で行うなど安全な移乗介助を行う。

日常的なメンテナンス、車イスや歩行器のチェックや清掃などはフロアの介護職員が実施し、整備漏れを防ぐため、各フロアで実施表を作成し、安全に利用できるようにしている。事故の発生しやすい移乗介助では、スライディングボード（座位移乗に使う介護用品）の利用や移動用リフトを導入している。事故やヒヤリハット情報を職員間で共有し、安全な方法をリハビリ委員会や各フロアの会議、ケース会議で検討して対策につなげている。福祉用具の補充や購入を通して、機器の安全な利用と介護負担の軽減に向けた環境整備に取り組んでいる。

機能訓練指導員は利用者全員の個別機能訓練計画書を作成している。計画は利用者、家族の意向や要望を確認した上で、多職種と協議して機能訓練を行っている。プログラムは3ヶ月ごとにモニタリングし、6ヶ月ごとに計画を見直している。機能変化がある場合や入退院などの大きな変化が見られた時には、計画を都度見直し、目標やプログラムを変更している。日常の生活動作にも訓練的な要素を取り入れた支援を提供できるよう、多職種で連携して取り組んでいる。

機能訓練指導員と各フロア介護職員による、リハビリ委員会を毎月開催している。利用者のリハビリ、ポジショニングやシーティング、移乗方法の検討、見直しなどに取り組んでいる。利用者一人ひとりの身体状況に合わせた支援の統一を図るために、写真を入れた資料を作成をして、わかりやすく行えるようにしている。利用する用具や物品の使い方の見直し、研修を実施している。また、リハビリ体操や日常の活動の中で利用者が体を動かす機会作りや生活リハビリのポスター作り、手を使う動作訓練、物品整備など、機能の維持向上に取り組んでいる。

訓練室への移動が困難な利用者は、訪室してベッドサイドで行う。訓練室では基本的な運動機能改善のプログラムを提供している。歩行や立位、関節可動域訓練、滑車、体操など個々の状況に応じた訓練を行う。訓練内容は生活場面に連続するよう、日常生活の中の動作に機能訓練の要素を取り入れるよう取り組んでいる。車イスの自走、ベッドと車イスの移乗、立ち上がり動作など、生活動作がなるべく自分の力で行えるよう、職種間で協力している。継続した訓練実施により機能維持を図り、生活する上での体力維持、全身状態の安定につながっている。

医務課を中心に定期健康診断や予防接種、毎月の体重測定、低栄養チェック、排便コントロール、外傷処置、医療処置の安全、体調変化への対応など、健康管理と重度化防止に取り組んでいる。週2回内科嘱託医が診察し、全身状態の把握、早期発見、受診相談を行っている。歯科医、歯科衛生士の週1回の訪問診療により口腔内の清潔を保ち、誤嚥リスク軽減につながっている。通院・往診等の情報を看護職が申し送り時に報告し、介護職は利用者の状態を各フロアの日勤・夜勤日誌で伝達、共有している。

服薬管理の手順の周知・確認を事故防止委員会でも話し合い、誤薬防止に取り組んでいる。各フロアの薬箱を用意し、薬の仕分けは看護職が2人体制で行い、1日分（朝昼夕就寝前）をセットしている。介護職員には1回分ずつ渡す時にも再度チェックをする。服薬介助時は、利用者の名前を声に出して、飲み込み確認を行っている。下剤確認表や頓服薬一覧表を作成、頓服薬に番号をふり、薬の表に書き込みしている。薬ボックス確認表を使い、各勤務帯で飲み忘れがないか最終確認している。服薬管理の手順を順守して服薬ミスの防止につなげている。

重度の利用者が増える中、夜間は看護職が不在のため急変時は夜勤介護職が協力病院に連絡し救急搬送している。医療機関との協力関係締結、相談員と病院ソーシャルワーカーとの連携、病状や体調の急変時の協力病院への円滑な受け入れに取り組んでいる。今後も重度化が予測され、転院先の確保と連携が重要な課題となっている。入所時には延命治療の意向を確認している。病院から退院し苑での最期を迎える利用者にも対応をしている。24時間対応を医師に依頼できる体制が整ったため、より質の高いケアの実践ができるようになった。

起床後や就寝前、希望がある場合には、可能な利用者に無理のない範囲で更衣をしている。季節や気温に応じ、寒い時には重ね着やひざ掛けなどで対応し、体温調節に気をつけている。衣類の管理では洗濯ボランティアの協力により、穴やほつれなどの衣類の修繕が継続して行われており、コロナの状況下においても毎月の参加・協力を得ている。整容や服装については、常に清潔を保てるよう取り組んでいる。食べこぼしなどで衣類が汚れた場合はすぐに着替えられるようにしており、着替え用の衣類を準備している。

利用者が安定した睡眠をとれるよう、居室内の温度湿度や照明に注意している。乾燥する冬の時期には加湿器の設置により湿度調整を行い、感染症の防止をしている。空調の風が直接当たらないよう、風向に注意し体調管理に配慮している。就寝時間後に寝付けない利用者には、温かい飲み物の提供や夜勤職員がついて落ち着けるよう対応を工夫している。夜間の排泄ケアでは睡眠への影響を考慮し、吸収量の多い長時間対応の排泄用品を利用して安眠の提供を心がけている。多床室でのプライバシー保護や音、排泄での臭気については継続課題となっている。

月2回有料の理美容の訪問により、綺麗でいたいという利用者のニーズに応えてきた。衛生面や健康状態、感染対策からも職員は毎日の洗顔や整髪、髭剃り、爪切りを継続して実施している。綺麗でいたいというニーズには、好みの衣類を選ぶことを支援したり、髪形や衣服を整える取り組みを続けてきた。外部からの訪問が難しい中、洗濯ボランティアの毎月参加、衣類管理や修繕の協力により、利用者が清潔で整った衣類を着ることができ、困難な状況の中でもボランティアの継続した協力は職員の支えとなっている。

おやつの時間には利用者の好みに応じてコーヒー、紅茶、緑茶などを選べるようにしている。嗜好品については健康に影響がない範囲で制限せず、喫煙や飲酒も可能となっている。フロアに利用者の作品を飾ったり、ノートパソコンや通信ソフトなどで昔の歌を流して、くつろげる環境作りをしている。折り紙や塗り絵、工作、織物、歌や音楽鑑賞など、各フロアで様々なレクリエーションに力を入れ、コロナの状況下においても変わりなく過ごすことができるよう取り組んでいる。個々の生活の自由度が高く、思い思いの過ごし方ができるよう配慮している。

隣接の公園での花見を3日間に分けて実施している。施設開所当時から公園と施設の間に入り口を作るなどの協力を得ることができ、近隣の理解と協力の環境があり、花見を継続することができている。花見は施設が力を入れているレクリエーションであり、重度化し体力面で外出が難しい利用者にとり、外の世界に行くことができる貴重な社会参加の機会となっている。花見での写真撮影は家族の面会に制約がある中、利用者の日常を伝えられる機会ともなっている。また、ドライブに出かけ、街並みや景色を楽しむ企画も実施している。

利用者が楽しく充実した生活を送れるよう、行事やレクリエーションに力を入れている。各フロア職員による行事委員会、レクリエーション委員会が中心になり計画、実施している。三大行事（納涼会・敬老会・お楽しみ会）は、フロアを分け感染対策に配慮し継続して実施している。テラスで行う焼き芋やさんまを焼いて食べるなど、季節感を大切にし、外出が難しい利用者はバルコニーでの外気浴に参加している。家族の面会や参加が難しい中、写真送付やホームページで日常の様子を発信し、更新頻度を上げるようにしたいと考えている。

外出活動は主に車を使って緑の多い区立公園へ出かけたり、利用者が長年住み慣れた地元を巡るドライブなどを企画・実施している。施設の隣の公園では散歩や花見などを気兼ねなく楽しむことができている。外出しての食事は控えているが、替わりに利用者の希望を募って、デリバリーのハンバーガーをとることもある。感染症の流行状況を注視しつつ、利用者が施設の外の空気に触れる機会を工夫して作り出している。

感染症予防対策のため行事や趣味活動のボランティアの受け入れは控えているが、利用者と接触しない洗濯のボランティアなどは継続して活動している。またデイサービスへ音楽演奏のボランティアが来訪する際は、特養の利用者も参加して生演奏を鑑賞している。介護の実習生の受け入れも続けており、できる範囲ではあるが、利用者が施設外の人と交流する機会がある。ボランティア希望の問い合わせには、まず区のボランティアセンターへの登録を勧め、今後、施設内外の行事や趣味活動への協力を得られるよう活動再開の準備に取り組んでいる。

今年度は地元町会の盆踊りが4年ぶりに開催され、会場が隣の公園であることから15名ほどの利用者が参加し、夜祭の雰囲気を味わい住民との交流を楽しんでいる。敬老週間近くには近隣の保育園の園児がデイサービスに来苑し、歌と手作りのプレゼントを贈るイベントに特養の利用者も参加している。区報や町会の回覧版などの情報は、フロアのカウンターや新聞ラックに掲示や設架し、利用者が見やすく手に取りやすいようにして提供している。個々の利用者に必要な情報は職員から直接伝え、地域の動きやつながりを感じられるように働きかけている。

利用者の状態の変化や医療情報の変更などは面会時のほか、生活相談員が電話連絡で随時、家族へ伝えている。広報誌の「さんりんしゃ」は利用者・家族・施設の三者で一緒に進んでいく意味を込めた広報誌で、月ごとの予定や誕生者、実施した行事などを記載し、家族へ送付している。また行事や日常の活動の様子を随時ブログで公開しており、最新の状況を確認することができる。

高齢である利用者と家族が少しでも多く面会や交流の機会を持てるように対応を検討し、様々な方法を工夫している。今年度、家族などの面会は検温の上、施設の食事時間を除き、居室で実施できるようにしている。1回10分程度で2名までとしているが、できる限り柔軟に対応している。利用者のターミナル期は医師と相談の上、24時間面会可能としている。感染の流行状況を見ながら、従来のように納涼祭・敬老会・新年のお楽しみ会などに家族が参加し、利用者や職員との交流機会を持てるようしていきたいとの意向がある。

当施設では家族会が組織され、家族会の定期総会や役員会を開催し、家族の意見や要望を施設が聞く機会を設けていたが、現在は家族の高齢化もあり活動を休止している。そのため、個別的に面会や施設サービス計画への意向を確認する時に家族からの要望や意見の聴き取りを行っている。電話連絡や施設サービス計画を送付する際に意見などを問う用紙を同封し、家族が施設に意見を述べる機会を確保している。また家族向けに年1回アンケートを実施し回答内容を職員間で共有している。今後の家族会の再編成について検討していく意向がある。