評価結果

毎朝のリハビリ担当職員や施設ケアマネジャーを含めた30分のミーティングや昼過ぎのミニカンファレンスなどで、リアルタイムに利用者の状態について情報交換している。また、利用者の要望を汲み取り、対応を検討している。例えば、「夜間自分でトイレに行きたい」という思いを持つが、転倒の危険がある利用者に対して、その意思を尊重して固有の排泄動作を観察し、安全に歩行できるようトイレの側にベッドやいすを手すり代わりに配置するなどしている。安易に禁止や否定をせず、利用者の意欲を尊重して支援している。

生活歴や性格、希望などから残存機能に着目し、その人らしい時間を過ごせるよう努めている。たとえば、「趣味の編み物を楽しみたい」という利用者には、施設側で材料を購入し、色合いを工夫したアクリルタワシやマフラーなど様々な制作を楽しめるようにしている。利用者調査では「今編み物が流行っていて、私も編んでいます」との声も寄せられた。また、8月の看護介護ケア委員会では、利用者の隠された強みに着目する支援を目指して担当利用者について「ストレングスシート」の作成を試み、利用者と向き合う時間を設けている。

多職種間で日常的に情報を共有し話し合える関係が整っており、ケア方針を多職種で随時確認しながら支援を実践している。入所後2週間程度は､ミーティングで利用者の様子変化を情報交換し共有している。嚥下状態の悪い利用者には、介護職を中心に管理栄養士、作業療法士、理学療法士、医師の協力を得て、身体状態、姿勢、食形態、嗜好、補助栄養食の活用、口腔ケアなどについて検討している。こうした関わりにより、看取りを視野に入れて入所した利用者が、食事がとれるようになり回復した事例なども多々あった。

食事中の姿勢や嚥下の状態を観察・評価し、誤嚥予防に努めている。摂食困難や嚥下障害などのある利用者については多職種で対応方法について話し合っている。滑り止めトレーや自助食器を必要に応じて使用し、色の区別がつきにくい方の場合には食器の色を変えるなど、皿や容器の並べ方を工夫して自力摂取を支えている。これらを通して、それぞれの心身状態に応じて、安全で楽しく食事ができるよう支援している。

毎月多職種でミールラウンドを実施し、対象となる利用者を抽出し、姿勢・咀嚼・嚥下状態・食に対する意識・嗜好・栄養状態などを評価し、対応を検討している。「安全に美味しく食べられるのか」をテーマに毎月、摂食・嚥下委員会を開催している。また、随時、嗜好の聴き取りをおこない、牛乳をヨーグルトや他の飲み物、肉を魚、米飯をパンに変更するなど利用者の嗜好に合わせてできる範囲で調整している。「食事に気がのらない」という利用者には、栄養補助食品の提供や好きな食べ物の差し入れをおこない、食べる楽しみを感じられるよう努めている。

1か月に１～2回ほど、季節の節目ごとに行事食を提供している。7月は七夕や丑の日などにふさわしいイベント食を、正月や桃の節句などにも季節ごとに行事を楽しめるメニューを提供している。管理栄養士は月2回、紙媒体の「食べ物豆知識」を作成・掲示し、食べることへの関心を高めている。食事中はテレビを消し、静かで落ち着いた音楽をかけて、食事を楽しめるように工夫している。利用者調査では「私が食べたいものを聴き取ってくれる」などの声が寄せられた。

浴室及び手前の準備室は広く清潔感がある。一般浴、ストレッチャー浴、チェア浴があり、利用者の日常生活動作（ＡＤＬ）や入浴時の様子などから入浴方法を検討している。機械浴槽から一般浴槽へ変更する際は、介護士とリハビリ職員で実際に動きを見ながら評価し、利用者の意見を聴き取りながら変更している。利用者調査では、コロナ禍での利用制限により、シャワーで対応せざるを得ないフロアもある中で、入浴支援に関して回答者の72％が満足と回答している。その一方、「ゆっくり湯船につかりたい」との声もあった。

清潔保持及びリラクゼーション、コミュニケーションの促進を目的として、定期的な入浴支援をおこなっている。利用者の更衣の際は、立ちあがり、下肢の挙上、下着の上げ下げなどによるリハビリ効果も意識している。コロナ禍では浴槽のタイプを選択するための各フロア間の移動ができず、利用者に不便をかけているものの、一人ずつ支援をおこなうなどして感染を防いでいる。職員アンケートでは「冬場でもシャワー浴の対応が続いている」「各フロアに個浴を作ってほしい」など、利用者の気持ちを反映した改善案もあった。

毎日業者が清掃をおこなっている。また、シルバー人材センターにフロアや脱衣室の手すり消毒を委託している。浴室・脱衣室の使用後は、清掃職員や介護職員が定期的に掃除している。浴槽は職員が清掃し、入浴の前後で塩素濃度を測定するなど清潔に保っている。利用者調査でも、「生活空間の清潔、整理整頓」に関して回答者の96％が肯定的回答であった。職員アンケートでも、「清潔で快適な環境」について回答者の77％が肯定的回答であった。コロナ禍で普段にもまして感染予防のための作業が増える中、清潔な生活環境づくりに取り組んでいる。

介護技術マニュアルでは、「利用者のトイレに行きたいという気持ちを尊重し、（時機を）逃さないよう心掛ける」など8項目の目標をあげ、排泄用品の準備やトイレへの誘導・介助について具体的な支援方法を示している。利用者個々の状態に応じて、トイレ誘導やパットチェックの時間、パッドのサイズ、麻痺の有無や脱臼のリスク等に配慮して排泄介助をおこなっている。利用者に無理のない範囲で、できる限りトイレで排泄することを目標とし、自然排泄できるよう自立支援に努めている。

介護職員を中心にリハビリ担当職員や看護職員を交えて、利用者の状態変化に応じてアセスメントをおこない、排泄方法の改善について検討している。「時間を決めてトイレに座れるようにしたところ、排尿が見られるようになり、尿意も明確になり、おむつからリハビリパンツになった」「自分からトイレへの意思表示ができ、パット内失禁も殆どなくなった」「ズボンやリハビリパンツの上げ下げもほぼ自立した」などの改善成果がみられている。入所時におむつ対応だった方で、徐々にトイレ誘導に変更するケースも少なくない。

フロアのすべてのトイレには右用、または左用の手すりがあり、片麻痺や脱臼などの利用者は手すりの向きなどに注意して使いやすいトイレに誘導している。トイレ内は車いすが回転できる広さが確保されている。「利用する前後に便座と手すりを消毒する」というマニュアル通りに支援を実践している。さらに1日2回、手すりや便座を除菌シートで拭いている。自室のトイレ利用の意思がある場合、ベッドからトイレまで自力で行けるよう、トイレ近くにベッドの手すりやいすを配置するなどして利用者が排泄の自立に意欲的に取り組めるようにしている。

入所時は利用者や家族から機能維持・改善に関わる希望を聴くことから始まる。早期に家屋調査をおこない、帰宅後の移動に関する課題を抽出している。定期的にカンファレンスを実施し、具体的な生活場面での自立度、日常生活動作（ADL）やその安全性を評価・確認したうえで移動手段について検討している。利用者の心身状態は1日の内でも大きく変動するため、変化のパターンを見分け、多職種間で共有している。利用者の意向に沿った移動の実現のために、転倒しにくい環境設定や、居室内の家具の配置、自立を奪わないケアの方法などを確認している。

衣類は自宅から好みのものを持参してもらい、利用者が気温や季節に合わせて着替えを選択できるように援助している。現状では、自分で着替えられる方以外の入浴後の着替えはほとんど職員が選んでいる。時間のある時に利用者の意向を汲み取り、利用者と「選ぶ」ことも大切にしている。訪問理美容は月3回談話室で実施し、１回15名程から髪の長さやスタイルの注文を受けておこなっている。歩行の困難な利用者の場合はベッドサイドまで訪問し、10分から15分でカットなどを施している。コロナ禍前は髪染めもおこなっていた。

利用者の足指の爪には巻き爪、陥入爪、爪白癬、硬くて切除できない場合など様々な病変があり、進行すると歩行が困難になることもある。そのため定期的にフットケア養成学校の教員や受講生によるフットケアの機会を設けている。電動爪切り機や病変に見合った様々な用具を持参した3名ほどが来所し、1回10名程度の利用者を対象に施術している。利用者の歩行状態、麻痺のレベルによって下肢や足底の病変も起こるため、生活習慣の改善を勧めながら整容支援に取り組んでいる。

看護師は1日2回、利用者の顔を見てバイタルチェックをおこなっている。また、介護職員の申し送りに参加し、利用者の1日の変化を把握している。医療依存度の高い利用者の場合には、日常生活動作、食欲、意欲、表情などを確認し、総合的に利用者の健康状態の把握に努めている。入所時には、感染対策のための事前面接で、ワクチン接種歴を確認し、PCR 検査をおこなうなどしている。陽性反応が出た場合には、自宅療養または併設病院への入院などの措置をとっている。さらに医師が毎日各フロアを巡回し診察して、疾病の管理・相談対応に努めている。

急変時は速やかに医師による診察をおこなっている。状態に応じて併設病院または近隣病院に搬送している。院内ルールによって併設病院からの応援を受け、スムーズに診療を受けられる体制となっている。夜間帯と休日も同様の対応を行っている。さらに迅速な対応が必要な場合は、応援要請として施設内・院内の医療スタッフを一斉招集できる緊急コールの活用が可能で、速やかに対応できる体制を整えている。訪問調査時に車いす用トイレで利用者の様態が急変したとの緊急連絡があり、職員が一斉に駆けつけられる体制を確認した。

入所時には延命治療に対するアンケートを実施しており、必要に応じて再確認している。ACP（人生の最終段階における医療・ケア計画）の取り組みをおこない、穏やかな最期を迎えるために各職種が連携している。家族には、終末期の利用者の変化や、施設や家族ができること、家族に現れる不安や悩みなどの心理的な変化について細やかに記した「これからについて」というパンフレットを配布している。終末期の利用者家族から「かつて山登りをしていて活発でした」などの話を聴き取り、思い出に耳を傾けつつ、安らぎのある支援に生かしている。

医師を含めた多職種カンファレンスにおいて、利用者個々の目標設定に基づき、リハビリ実施計画の立案・設定をおこなっている。利用者と家族の希望に合わせ、初回聴き取りでの情報に基づいて、食事の自力摂取、立位保持、排泄自立などのリハビリメニューを選択し計画している。ある利用者は「入所時にはおむつ装着でほぼベッド上での生活で、起き上がりに介助を要していたが、11か月後の退所時には歩行や階段昇降訓練などによって下肢筋力が増強し、見守りから軽介助となった」という。チームでの取り組みが功を奏した事例が多くある。

退所に向けて自宅の家屋調査を実施している。一例では、施設でサークル歩行器を利用して移動している利用者とともに家屋環境評価のため自宅を訪問し、階段昇降が必須となる生活環境だったため、理学療法士が階段昇降動作を確認するなどしている。その結果、「自宅内移動には、手引き歩行、伝え歩き歩行も必要で、さらに福祉用具の選定や手すりなど家屋環境の設定、ホームヘルプサービスの活用も必要」と評価している。自宅環境に合わせ、施設でのゴールを見据えたリハビリ計画を策定し、多職種間で共有している。

作業療法士は8名、理学療法士は3名おり、それぞれ連携しながらフロアを担当している。利用者調査では「3か月が過ぎ、リハビリ回数が減り困っています」など決められた時期に限らず個別リハビリの実施を望む声が強かった。一方で毎日のテレビ体操、オリジナルDVDを使っての体操、動画を見ながらの体操など、フロアでのグループ活動は盛んである。また、屋上には畑があり、オクラ・ナス・スイカ・イチゴなどをフロアごとに栽培している。利用者は散歩時に水をあげたり収穫したりしながら心身を活性化させている。

利用者調査では、複数の利用者が地元で育ってきた生活歴を語っており、地元への愛着が感じられた。施設では、公園の花見や下町風情が残っている地域のドライブ、地域の祭りなど、行事を楽しめるよう支援している。コロナ禍でも、窓から見物して近隣の神社祭礼や三社祭りを楽しんでいる。また、窓から大きく見える超高層タワーを話題にしたりと、地域を身近に感じることができる環境がある。コロナ禍以前には子ども祭りの神輿が各階に上って来てくれるなど、町内会との関わりも大切にしていた。

個別のレクリエーション、屋上の散歩、家族等との面会、感染対策のうえでの利用者同士の交流などを実施し、利用者が自由に考えたり、行動したりする場面を作っている。レクリエーションや行事への参加は、利用者の同意のもとにおこなっており、強く勧めたりはしない。特に自立度の高い利用者からは「読書や編み物の時間が欲しい」などの要望もあるため、自由に過ごしてもらい見守っている。それぞれの自分らしい時間を大切にすることで、利用者の入所後の生活意欲が持続している。

日中はフロア内にオルゴールのBGMがかかっている。大画面のテレビで子猫や自然の風景の動画を流したり、歌の映像を流している。写真や書道など利用者の作品を施設内になじむように自然に飾っており、自分の好きな外国籍の介護職員の名前を書いた習字などが貼ってあった。学校のような一斉の掲示ではないことが家庭的な雰囲気を作っている。また、音などが気になって食事に集中できない利用者の場合には、居室内で食事を摂るなど、他者と席を離し落ち着いて過ごせるように対応している。

入所時や3か月後には、本人・家族から入所後の心身の変化や暮らしの意向などを聴き取っている。各個別支援計画書の定期的な更新や状態変化による臨時の更新の際には改めて家族の要望を聴取し、支援目標とサービス内容を更新して家族の同意を得ている。ある利用者の家族とのカンファレンスでは、徐々に食欲が落ち体重減少がみられる本人の状況を説明し、終末期ケアを視野に入れ、多職種で意見交換している。症状の緩和のため、期間限定の点滴や栄養補助食の利用、入院などを含めた今後の生活について丁寧に意見交換している。

2023年5月から制限付きだが、１回15分、2名までの予約制で直接面会を再開している。基本的に、毎日14時から17時まで面会を受け付けている。外出・外泊は家屋調査や移行先の施設見学のほか、親族の葬儀などの必要な時に限定している。ターミナルケア中など配慮が必要な場合は、前述以外の時間にも面会時間を設けるようにしているほか、事情に応じてリモート面会も引き続き実施している。面会の場を確保し、家族だけでの面会ができるように配慮している。

利用者が家族と動物園へ出かけ、楽しい時間を過ごすことができたケースもあり、入所しても本人と家族の交流を大切にしている。また、利用者の様子を家族に伝え、心身の状態回復に向けて互いに情報共有し、対応を検討している。その中で、家族も楽しむことができ、利用者の様子や職員の関わり方などについて理解を深められる場として、行事への参加を勧めている。行事については、他の介護家族と悩みを共有することができたとの家族の声も寄せられている。感染対策委員会と協議しながら、家族同士の交流の場づくりを模索している。

過去には子ども神輿の来訪や寿作品展への参加など町内会との交流があったが、コロナ禍以降、感染対策を優先させるため、地域との交流の機会は減少している。感染対策の一環として始めたビデオ通話面会は今も受け付けており、遠方の親戚・付き合いのある近隣住民との交流の場を設けている。一方で、医療・福祉系実習生やフットケアのボランティアを積極的に受け入れ、医療・福祉人材の育成や多様な交流の場を設けている。前年度は、看護師・介護福祉士・医師・リハビリ職などの資格取得を目指す実習生計130名を受け入れている。

当施設は下町の風情やなじみの風景が残されている地域の中にあり、花火大会の見物など窓からの景観や、あじさい祭りなどを話題にした職員との日常会話から、地域との距離が近く感じられる。また、「（留守にしている）自分の家を見たい」という利用者の声を受け、施設の車でドライブを兼ねて利用者の自宅の前を通り、家族と窓越しに対面している。職員は健康推進委員会の活動のもと、毎月1回、30～40分かけて施設周辺で捨てられた吸い殻などのゴミを拾うクリーン活動や小中学校での防煙教室もおこなっている。

区内の医療・福祉連携事業の中心として、施設の運営理念である「『ずっとこのまちで暮らし続けたい』を応援します」の実現に取り組んでいる。区内医療機関とは「台東区病院連絡会」で連携するほか、中核的病院や大学病院などの特定機能病院とも連携している。また、地域包括ケアシステムの拠点として、地域包括ケアシステムを支える人材の育成や地域ヘルスプロモーション推進の一翼を担っている。高齢者福祉と一体的に運営している慢性期病院や介護保険事業所、区に空床情報を提供しており、この時相談された支援困難ケースを受け入れるなどしている。