福祉サービス第三者評価モデル契約書
○○○○（以下「事業者」という。）と△△△△（以下「評価機関」という。）は、事業者に対して評価機関が行う福祉サービス第三者評価について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第１章 総則
（契約の目的）
第１条 評価機関は、利用者本位の福祉の実現のために、福祉サービス第三者評価を実施します。また、さまざまな事業者が行う福祉サービスの内容や質を相互に比較可能な情報とし、利用者や事業者に情報提供することを通じて、利用者の選択に資するとともにサービスの質の向上に向けた事業者の取り組みに資するものとします。
（契約期間）
第２条 本契約期間は、平成○年○月○日から平成○年○月○日までとします。
（福祉サービス第三者評価）
第３条 本契約において「福祉サービス第三者評価（以下「評価」という。）」とは、評価機関が事業者に評価者を派遣し、事業者が提供する福祉サービスについて、財団法人東京都高齢者研究・福祉振興財団内に設置された東京都福祉サービス評価推進機構（以下「機構」という。）が定める評価手法及び共通評価項目をすべて取り込んで実施し、評価を実施した評価者、評価手順、共通評価項目の評価結果等を機構に報告する、福祉サービスの評価をいいます。
２ 評価機関が事業者に対して実施する評価の内容、手法等の事項は、契約書別紙に定めるとおりとします。
（評価者）
第４条 本契約において「評価者」とは、機構の実施する評価者養成講習を修了し、必要なフォローアップ研修を受講している者で、かつ、機構が公表する名簿に登載されている者とします。
第２章 契約
（契約金額）
第５条 事業者は評価機関に対して、評価費用として○○○，○○○円を支払うものとします。
（業務の完了）
第６条 評価機関が第8条第9項の定めに従って報告書を作成し、同条第10項により事業者に報告書の提出と説明を行った時は、事業者の公表への同意、不同意にかかわらず、第9条に定める当該評価結果等についての機構への報告をもって業務が完了したものとみなします。
（契約金額の支払い）
第７条 事業者は、前条により業務が完了し、評価機関からの請求を受けた後、○日以内に評価機関が指定する方法で契約金額を支払うものとします。
２ 支払期日において、本条第１項に定める契約金額の支払いがなされなかった場合には、評価機関は事業者に対して、支払期日の翌日から支払完了の日までの日数に応じて年率○％の割合で計算した遅延利息を併せて請求できるものとします。
※ 支払時期等については一例です。両者協議の上定めてください。
第３章 評価機関の義務
(評価機関及び評価者の義務)
第８条 評価機関及び評価者は、評価の実施にあたって、サービス利用者及びその家族（以下、「利用者等」という。）の意思に十分配慮し、別に定める倫理規程に則った評価を行うものとします。
２ 評価の実施は、契約書に署名捺印した３人以上の評価者が契約時から契約終了時まで一貫して行うものとします。
３ 前項に規定する３人以上の評価者は、福祉サービス分野を担当する評価者、組織経営分野を担当する評価者を組み合わせて構成するものとします。
※ 評価機関は、評価の各々のプロセスにおいて、補助者の支援を受けることを可としていますので、その場合第３項に以下の文章を加えます。
「但し、必要がある場合には、補助者として、さらに各分野の専門家を加えて評価を行うこととします。」
４ 評価は、利用者調査及び事業評価の両方を実施するものとします。
５ 事業評価の訪問調査は、本契約書に署名捺印した評価者のうち福祉サービス分野を担当する評価者と組織経営分野を担当する評価者の各１名以上で、事業所を訪問して実施するものとします。
※ 第８条第３項但し書きと同様、評価機関は、評価の各々のプロセスにおいて、補助者の支援を受けることを可としていますので、その場合第５項に以下の文章を加えます。
「但し、必要がある場合には、補助者として、さらに各分野の専門家を加えて訪問調査を行うこととします。」
６ 利用者調査の面接調査において評価者の他に補助者を使用する場合は、評価者の直接的な指揮監督のもと実施するものとします。
７ 評価機関は、利用者本人への調査の実施など利用者の状態に配慮する必要がある事項について、事業者と十分協議の上、実施方法、時期等を定め、契約書別紙に明記するものとします。
８ 評価結果は、署名捺印した評価者全員の合議によって決定するものとします。
（要綱第２条第４号に該当する評価機関で、同条同号アで規定する委員会を設置する場合、以下のとおり）
８ 評価結果は、署名捺印した評価者全員の合議による評価結果について、「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第４号ア」の規定により設置した、外部の委員で構成する第三者性を有した委員会の承認を得た上で、決定するものとします。
９ 評価機関は、本契約書及び契約書別紙に定める方法に従って評価を実施し、評価結果及び結果分析により把握した課題について報告書を作成するものとします。その際、機構が定める結果報告書様式の内容は、必ず当該報告書に含むものとします。
１０ 評価機関は、評価終了後すみやかに、事業者に対し前項の報告書を提出するとともに、その内容について説明するものとします。
１１ 評価者は、評価の実施にあたっては、評価機関に所属する評価者であることを証する書類を絶えず所持し、事業者から提示を求められた時はそれを提示するものとします。
（東京都福祉サービス評価推進機構への報告及び情報の公表）
第９条 評価機関は、評価を実施した評価者、評価手順、共通評価項目の評価結果等を機構へ報告するものとします。また、利用者等による福祉サービスの選択に役立てるため、機構がその報告内容を公表することを承諾するものとします。ただし、事業者が評価結果等の一部または全部について公表を望まない場合は、その理由を付して機構に報告するとともに、その旨を機構が公表することを承諾するものとします。
（評価者の禁止行為）
第１０条 評価者は、評価の実施に当たって、次の各号に該当する行為を行いません。
（１） 事業者から評価料金とは別に金品を受け取ること
（２） 事業者又は利用者等に対する宗教活動、政治活動、その他迷惑行為
（守秘義務）
第１１条 評価機関が収集する情報は、評価実施に必要な最小限の情報とし、評価機関は評価以外の目的には決して使用しません。
２ 評価機関は、評価を実施する上で知り得た事業者及び利用者等に関する情報を、第三者に漏洩しません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
３ 前項に拘わらず評価機関は、緊急を要する事項（明らかな法令違反により、利用者に対するサービスの質が著しく低下している場合等）があった場合には、監督行政機関等に事業者や利用者等に関する状況等の情報を提供できるものとします。
４ 評価機関は、利用者調査及び事業評価の実施において得られた、記入者が特定される可能性のある調査結果については、記入者が特定されないよう加工した上で事業者に報告するものとします。回答の記入された個別の調査票については、評価機関以外の者に漏洩しないよう廃棄する等の処理を行なうものとします。
５ 評価機関は、利用者等に関する情報が記載された書類については、事業者への訪問調査を行う際に現地で確認することとし、事業所の外に持ち出さないこととします。
６ 評価機関は、事業者が業務上作成している内部資料等については、原則として事業者への訪問調査を行う際に現地で確認することとし、事業所の外に持ち出さないこととします。ただし、事業者の同意がある場合にはこの限りではありません。その場合、評価機関は事業者から提供された本件業務に関する資料等を善良なる管理者の注意をもって管理、保管し、かつ本件業務以外の用途に使用しません。
７ 評価機関は、本契約に基づき作成した評価結果及び報告書を、善良なる管理者の注意をもって○年間管理、保管した後、廃棄処分するものとします。保管期間中は、本件業務以外の用途に使用しません。
※ 回答の記入された個別の調査票、評価結果及び報告書の廃棄処分方法については、評価機関と事業者間で協議の上、定めてください。
※ 評価結果及び報告書の保管年限についても、両者協議の上定めてください。
第４章 事業者の義務
（評価の実施に関する事項）
第１２条 事業者は、自らのサービス提供に支障のない限り評価の実施に協力し、評価機関の求めに応じて、評価に必要な、事業者に関する情報及び利用者等の同意を得た上での利用者等に関する情報を提供するものとします。
２ 事業者は、利用者本人への調査の実施など利用者の状態に配慮する必要がある事項について、評価機関へ必要な注意事項等の情報を提供し、十分協議の上、実施方法、時期等を定めるものとします。
（東京都福祉サービス評価推進機構への報告及び情報の公表の承諾）
第１３条 事業者は、評価機関が評価を実施した評価者、評価手順、共通評価項目の評価結果等を機構に報告することを承諾するものとします。
２ 事業者は、利用者等による福祉サービスの選択に役立てるため、機構が前項の報告内容を公表することを承諾するものとします。ただし、事業者が評価結果等の一部または全部について公表を望まない場合は、その旨を申し出ることができるものとします。その場合には、公表を望まない旨を、評価機関が機構にその理由を付して報告することを承諾するものとします。また、公表を望まない旨を機構が公表することを承諾するものとします。
第５章 契約の変更及び解除
（契約内容の変更）
第１４条 評価機関及び事業者は、相手方と協議の上で、評価契約内容についての変更又は履行の一時中止をできるものとします。
２ 前項の規定により契約金額を変更するときは、双方の協議の上で定めるものとします。
（契約の解除）
第１５条 評価機関及び事業者は、相手方と協議の上で、評価契約を解除することができるものとします。
２ 前項の場合に、既に実施した評価の費用の支払いについては、両者協議の上で決定するものとします。
（事業者からの契約の解除）
第１６条 事業者は、評価機関が以下の事由に該当する場合には、本契約を解除することができるものとします。
（１） 評価機関が正当な理由なく本契約に定める評価を実施せず、事業者の請求にもかかわらずこれを実施しようとしない場合
（２） 評価機関が第１１条に定める守秘義務に違反した場合
（３） 評価機関が、事業者もしくは利用者等の生命・身体・財産等を傷付け、又は著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（４） 評価を実施している間に、評価機関が認証を取り消された場合
（評価機関からの契約の解除）
第１７条 評価機関は、事業者が以下の事由に該当する場合には、本契約を解除することができるものとします。
（１） 事業者が、評価機関及び評価者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２） 事業者が評価対象の福祉サービスの提供をやめた場合
２ 前項の場合に、事業者は、既に実施した評価の費用を評価機関に支払うものとします。
第６章 損害賠償
（評価機関の損害賠償責任）
第１８条 評価機関が、自己の責に帰すべき事由により本契約の定めに違反し、事業者が損害を被った場合には、評価機関は事業者が被った損害を賠償するものとします。
（事業者の損害賠償責任）
第１９条 事業者が、自己の責に帰すべき事由により本契約の定めに違反し、評価機関が被害を被った場合には、事業者は評価機関が被った損害を賠償するものとします。
第７章 その他
（苦情対応）
第２０条 評価機関は、事業者と利用者等からの評価に関する苦情に対して、苦情を受け付ける窓口及び担当者を設置して適切に対応するものとします。
（協議事項）
第２１条 本契約に疑義が生じた場合、又は本契約に定められていない事項が生じた場合には、事業者と評価機関は誠意をもって協議の上、解決に努めるものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、事業者、評価機関、評価者が記名捺印の上、事業者と評価機関各々が各１通を保有するものとします。
平成 年 月 日
評価機関
住所
評価機関認証番号 NO.
評価機関名
代表者氏名 印
本契約を実施する評価者
評価者養成講習修了者番号
氏名 印
評価者養成講習修了者番号
氏名 印
評価者養成講習修了者番号
氏名 印
事業者
住所
事業者名
代表者氏名 印
契約書別紙に盛り込むべき項目
１ 評価機関の連絡先
○ 当評価の担当者氏名及び連絡先
○ 評価機関の責任者氏名及び連絡先
２ 主なスケジュール（予定）
（１） 事前説明の方法及び内容等
第三者評価の趣旨説明
利用者や家族、職員への周知方法
評価の具体的方法
評価項目の決定 ・・・
（２） 利用者調査の対象者及び方法等
利用者調査対象者の抽出
利用者ヒアリングの具体的実施方法 ・・・
（３） 事業評価の方法等
・・・
（４） 結果報告の方法等
・・・
（５） 評価実施のスケジュール
・・・
〈記載例〉
当評価の主なスケジュール（予定）は以下のとおりです。ただし、利用者調査や自己評価の結果の回収状況その他の状況により、お客様と協議の上、変更することがあります。
○月○日 事前打ち合わせ
○月○日 利用者、家族、職員への説明
・ 第三者評価の趣旨説明
・ 調査票の配布、記入方法等の説明
○月○日 利用者調査票及び自己評価票の回収
または利用者対面聴き取り・「コミュニケーション」調査実施
（利用者調査及び自己評価結果の分析、訪問準備、評価者間打ち合わせ等）
○月○日 事業評価訪問調査実施
○月○日 第三者評価結果報告
○月○日 利用者、家族報告会実施
３ 評価費用
〈記載例〉
今回の評価費用は、 円です（内訳は見積もりのとおり）。
なお、内容を変更する必要が生じた場合は、契約書の規定に基づき、契約を変更し契約金額を変更する場合があります。
４ 今回の評価者
○評価責任者詳細
○評価者詳細
○評価補助者詳細（評価者を使用する場合のみ記入）
〈記載例〉
今回の評価にあたっては、○名の評価者の他、利用者調査実施の際に○名の評価補助者、事業評価の訪問調査実施の際に○名の評価補助者とともに評価を実施します。評価者○名及び補助者の詳細は以下のとおりです。
〈評価者等詳細記載内容〉
評価者１
氏名、評価者養成講習修了日、修了者番号、フォローアップ研修受講歴、
今回の評価で担当する分野 （該当分野に○） 【 福祉 ・ 経営 ・ 総合 】
資格・主な経歴・評価経験等
評価者２
・・・
評価補助者（事業評価）１
氏名、今回の評価で担当する内容（具体的に）、資格・主な経歴・評価経験等
評価補助者（利用者調査）１
・・・
・・・
５ サービス事業者の連絡先
当評価の担当者氏名及び所属先・連絡先
６ 相談、要望、苦情等の窓口
〈記載例〉
相談、要望、苦情等は下記窓口までお申し出ください。
（１） 当評価機関の苦情対応窓口
苦情担当者氏名、営業時間、電話番号、FAX番号、ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（２） 上記で解決できない場合は以下まで
東京都福祉サービス評価推進機構
（財団法人 東京都高齢者研究・福祉振興財団 事業部 評価支援室内）
受付時間：平日 午前９時〜午後５時
電話番号：０３−５２０６−８７５１（相談・苦情受付電話）
ＦＡＸ番号：０３−３２３５−８５３３
７ 評価機関連絡先
評価機関名 （認証番号 ）
所在地
代表者氏名 印
８ 事業所の同意
上記の内容の説明を受け、了承しました
年 月 日
事業所名
代表者氏名 印