１　東京都福祉サービス第三者評価機関認証申請書《様式１》

２　福祉サービス第三者評価機関認証申請書別紙

(1) 定款、寄附行為等

(2) 法人登記簿謄本（写しで可・受理日から6ヶ月以内のもの）
　　 ＊　登記の目的に「福祉サービス第三者評価事業（または、それが読み取れるもの）」を記載して下さい。

(3) 法人の事業概要（様式自由）
　 　＊　�@評価機関の認証申請を行うに至った経緯、�A第三者評価事業をどのように行うのか（方針・手続・体制・今後の予定、など）、�B第三者評価以外の事業概要について記載してください。

(4) 決算書（貸借対照表含む）
　　 ＊　決算書のほかに決算内容説明資料を作成していただく場合があります。
　　 ＊　赤字が出ている場合は、別途ヒアリングや事業計画書の提出を依頼することがあります。

(5) 役員名簿（氏名、役職名、現職を明記）《別紙３》

(6) 福祉サービス第三者評価機関認証要綱の遵守にかかる誓約書

(7) 会員等状況届出書
　 　＊　法人の運営に関する会員組織の状況を記載してください。

※ただし、法人設立申請中の場合は、評価機関認証申請時には申請が受理されていることの証明書を添付し、法人が認可され次第、(1)及び(2)の書類を提出してください。認証時までには必ず必要です。なお、法人設立申請が受理されていなければ認証申請はできません。

(8) 所属評価者名簿《別紙１−１主たる所属評価者用、１−２従たる所属評価者用》
※評価者養成講習修了証発行後に、所属しているすべての評価者分を記載し、提出してください。なお、評価者は「従たる所属評価者」として、複数の評価機関への所属（非常勤、登録制等）が可能です。
※評価者は新たに養成する者とは別に、評価実績があり事業に関して援助指導ができる評価者１名以上の所属が必要です。

(9) 外部委員名簿（氏名、現職を明記。）
　　　＊　会員組織が存在し、会員のうちサービス事業者（福祉サービスを提供する施設や事業所）及びそれを経営するものが半数を超え、「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第４号ア」に定める委員会を設置している場合は提出してください。

(10) 苦情窓口《別紙２》

(11) 第三者評価に関する守秘義務規程及び倫理規程

(12) 標準的な評価の流れおよび料金等（「標準的な評価プロセスにおける工数モデル」を参考にできます。)

(13) 評価機関情報公表内容申請書

(14) 評価者名簿登載内容申請書

(15) 評価者育成計画兼報告書
　 　　　＊　「主たる所属評価者」について育成計画を作成してください。
３　評価者の現在の主たる所属評価機関から提出していただく書類
　　認証時申請内容変更届（様式４・別紙１−１所属評価者名簿（主たる所属評価者））
　＊　評価者は、主たる所属評価者として、同時に２つの評価機関に所属することができないため、この書類は、現在の主たる所属評価機関から提出していただきます。
　＊　「変更日」は空欄でお願いします。後日、認証日を事務局で記入します。

《期間》　平成２７年４月２日（木）〜平成２７年４月２７日（月）
　 　＊　ただし、土、日、祝日及び評価者フォローアップ研修（共通コース）の開催日は除きます。
　　　　 評価者フォローアップ研修（共通コース）開催予定日
　　　　 平成２７年 ４月１６日（木）、１７日（金）

《時間》　９時〜１２時　１３時〜１７時

《場所》　東京都福祉保健財団　福祉情報部　評価支援室
　　　　　新宿区西新宿２−７−１　小田急第一生命ビル１９階

1　仮申請に必要な書類（上記�T（１）〜（７））を直接ご持参ください（後日、電子データもメール送信で提出して下さい）。
　仮申請時に全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
　事前に必ず電話（０３−３３４４―８５１５）で予約して下さい。
　なお、受付の際に、申請書類を確認させて頂きますので、郵送ではお受けできません。
２　仮申請時には、評価者養成講習募集要項に定める申込書類を必ず添えて提出してください。全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
　評価者養成講習の詳細は「平成２７年度東京都福祉サービス評価推進機構評価者養成募集要項」をご参照ください。
　※原則、評価者養成講習募集要項に定める申込書類は郵送のみの受け付けとなります。ただし、評価者養成講習の募集期間は平成２７年４月１日（水）から２４日（金）となり、仮申請の受付期間と異なりますので、ご留意ください。

２　仮申請時には、評価者養成講習募集要項に定める申込書類を必ず添えて提出してください。全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
　 評価者養成講習の詳細は「平成２７年度東京都福祉サービス評価推進機構評価者養成講習受講者募集」をご参照ください。

１　特定非営利活動法人は、特定非営利活動促進法第１１条第３号において、特定非営利活動に係る事業の種類を定款に記載することが定められています。そのため、認証申請にあたり第三者評価事業に関する定款への記載が十分であるか否かについて所轄庁へご確認いただくようお願いします。評価推進機構では、申込時に、所轄庁の「担当者」「確認日時」「確認内容」を確認させていただきます。なお、参考資料「特定非営利活動法人の定款整備について（通知）」（pdf形式）がございますので、ご参照ください。

２　評価機関の認証は、認証基準のうち一部の要件について、認証・公表委員会での調査・審議のうえ行ないます。認証された評価機関は、認証後も認証基準をすべて満たしていくことが認証の要件となります。

３　評価機関認証申請に係る提出書類は、第三者評価事業に関してのみ使用します。