�T　福祉サービス第三者評価機関認証申請書《様式１》

�U　福祉サービス第三者評価機関認証申請書別紙
(1) 定款、寄附行為等
(2) 法人登記簿謄本（写しで可・6ヶ月以内のもの）
　　 ＊　登記の目的等に「福祉サービス第三者評価事業（または、それが読み取れるもの）」を記載して下さい。
(3) 法人の事業概要（様式自由）
　　＊　�@評価機関の認証申請を行うに至った経緯、�A第三者評価事業をどのように行うのか（方針・手続・体制・今後の予定、など）、�B第三者評価以外の事業概要について記載してください。
(4) 決算書（貸借対照表含む）
(5) 役員名簿（氏名、役職名、現職を明記）《別紙３》
(6) 福祉サービス提供の有無にかかる誓約書
　　＊　「福祉サービス」については、東京都福祉サービス評価推進機構が定める「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第２項」及び「福祉サービス第三者評価機関認証実施要領第３条」をご確認ください。
(7) 会員等状況届出書
　　＊　法人の運営に関する会員組織の状況を記載してください。
(8) 外部委員名簿（氏名、現職を明記。）
　　＊　会員組織が存在し、会員のうちサービス事業者（福祉サービスを提供する施設や事業所）及びそれを経営するものが半数を超え、「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第４号ア」に定める委員会を設置している場合は提出してください。
(9) 所属評価者名簿《別紙１−１主たる所属評価者用、１−２従たる所属評価者用》
　　※　評価者養成講習修了証発行後に、所属しているすべての評価者分を記載し、提出してください。なお、評価者は「従たる所属評価者」として、複数の評価機関への所属（非常勤、登録制等）が可能です。
(10) 苦情窓口《別紙２》
(11) 第三者評価に関する守秘義務規程及び倫理規程
(12) 標準的な評価の流れおよび料金等（「標準的な評価プロセスにおける工数モデル」を参考にできます。）
(13) 評価機関情報公表内容申請書
(14) 評価者名簿登載内容申請書

�V　現在の所属評価機関から提出していただく書類
(15) 認証時申請内容変更届（様式４・別紙１−１所属評価者名簿（主たる所属評価者））
　　※　評価者は同時に２つの評価機関に所属することができないため、
　　　 この書類は、現在評価者が属している主たる評価機関から提出していただきます。
　　※　「変更日」は空欄でお願いします。後日、認証日を事務局で記入します。

《時間》
９時〜１２時　１３時〜１７時（土・日・祝日を除きます）

《場所》　東京都福祉保健財団　情報部　評価支援室
　　　　　新宿区神楽河岸１−１　セントラルプラザ１３階（ＪＲ飯田橋駅前）

《方法》
　申請書類�T・�Uは必ず直接ご持参ください。申請時には、�T・�Uの全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
　事前に必ず電話（０３−５２０６−８７５０）で予約して下さい。
　なお、受付の際に、申請書類を確認させて頂きますので、郵送ではお受けできません。

(1) 特定非営利活動法人は、特定非営利活動促進法第１１条第３号において、特定非営利活動に係る事業の種類を定款に記載することが定められています。そのため、認証申請にあたり第三者評価事業に関する定款への記載が十分であるか否かについて所轄庁へご確認いただくようお願いします。評価推進機構では、申込時に、所轄庁の「担当者」「確認日時」「確認内容」を確認させていただきます。なお、参考資料「特定非営利活動法人の定款整備について（東京都生活文化局）」（pdf形式）がございますので、ご参照下さい。

(2) 評価機関の認証は、認証基準のうち一部の要件について、評価機関認証審査会での調査・審議のうえ行ないます。認証された評価機関は、認証後も認証基準をすべて満たしていくことが認証の要件となります。

(3) 評価機関認証申請に係る提出書類は、第三者評価事業に関してのみ使用いたします。