�T　東京都福祉サービス第三者評価機関認証申請書《様式１》

�U　福祉サービス第三者評価機関認証申請書別紙

(1) 定款、寄附行為等

(2) 法人登記簿謄本（写しで可・6ヶ月以内のもの）

(3) 法人の事業概要（様式自由）
　 　＊　法人の事業の概要がわかるものを提出してください。評価機関の認証申請を行うに至った経緯、第三者評価事業をどのように行うのか（方針・手続・体制・今後の予定、など）、また、第三者評価以外の事業概要についても記載してください。

(4) 決算書（貸借対照表含む）

(5) 役員名簿（氏名、役職名、現職を明記）《別紙３》

(6) 福祉サービス提供の有無にかかる誓約書
　 　＊　「福祉サービス」については、東京都福祉サービス評価推進機構が定める「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第２項」及び「福祉サービス第三者評価機関認証実施要領第３条」をご確認ください。

(7) 会員等状況届出書
　 　＊　法人の運営に関する会員組織の状況を記載してください。

※ただし、法人申請中の場合は、評価機関認証申請時には申請が受理されていることの証明書を添付し、法人が認可され次第、(1)及び(2)の書類を提出してください。認証時までには必ず必要です。なお、法人申請が受理されていなければ認証申請はできません。

(8) 所属評価者名簿《別紙１−１主たる評価者用、１−２従たる評価者用》
※評価者養成講習修了後に、所属しているすべての評価者分を記載し、提出してください。なお、評価者は「従たる所属評価者」として、複数の評価機関への所属（非常勤、登録制可）が可能です。

(9) 外部委員名簿（氏名、現職を明記。）
　　　＊　会員組織が存在し、会員のうちサービス事業者（福祉サービスを提供する施設や事業所）及びそれを経営するものが半数を超え、「福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第４号ア」に定める委員会を設置している場合は提出してください。

(10) 苦情窓口《別紙２》

(11) 第三者評価に関する守秘義務規程及び倫理規程

(12) 標準的な評価の流れおよび料金等（「標準的な評価プロセスにおける工数モデル」を参考にできます。)

(13) 評価機関情報公表内容申請書

(14) 評価者名簿登載内容申請書

《期間》　平成２２年４月１４日（水）〜平成２２年５月２６日（水）
　 　＊　ただし、土、日、祝日及び評価者フォローアップ研修（共通コース）の開催日は除きます。
　　　　 評価者フォローアップ研修（共通コース）開催予定日
　　　　 平成２２年４月２２日・２３日・２７日・２８日、５月１２日・１３日・１５日

《時間》　９時〜１２時　１３時〜１７時

《場所》　東京都福祉保健財団　情報部　評価支援室
　　　　　新宿区神楽河岸１−１　セントラルプラザ１３階（ＪＲ飯田橋駅前）

(1) 仮申請に必要な書類を直接ご持参ください。
全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
事前に必ず電話（０３−５２０６−８７５０）で予約して下さい。
なお、受付の際に、申請書類を確認させて頂きますので、郵送ではお受けできません。

(2) 仮申請時には、「評価者養成講習受講者推薦書」及び人数分の「評価者養成講習申込書」「実務経験（資格要件）証明書」「受講申込レポート」を必ず添えて提出してください。全ての書類が整っていなければ、受付ができません。
評価者養成講習に申込む人数については、1法人につき、少なくとも3名一組から、お申込みください。ただし、４名以上の場合、優先順位４番目以降の方は補欠となります。４名以上で申し込まれ、資格審査において、どなたかが資格要件を満たしていなかった場合、もしくは、申込者数が募集定員に満たない場合は、補欠の方が繰り上がります。
申込を行う上位の３名は、必ず福祉分野並びに経営分野の資格を有する方の組合せでお申込下さい。なお、4名以上で申し込まれ、どなたかが資格審査で要件を満たすことができなかった場合も、この組み合わせとなるようご留意ください。
評価者養成講習の詳細は「平成２２年度東京都福祉サービス評価推進機構評価者養成講習受講者募集」をご参照ください。

(1) 特定非営利活動法人は、特定非営利活動促進法第１１条第３号において、特定非営利活動に係る事業の種類を定款に記載することが定められています。そのため、認証申請にあたり第三者評価事業に関する定款への記載が十分であるか否かについて所轄庁へご確認いただくようお願いします。評価推進機構では、申込時に、所轄庁の「担当者」「確認日時」「確認内容」を確認させていただきます。なお、、参考資料「特定非営利活動法人の定款整備について」がございますので、ご参照ください。

(2) 新規評価機関の認証は、認証基準のうち一部の要件について、認証・公表委員会での調査・審議のうえ行います。認証された評価機関は、認証後も認証基準をすべて満たしていくことが認証の要件となります。

(3) 評価機関申請に係る提出書類は、福祉サービス第三者評価事業に関してのみ使用します。